全面落实困难群众大病补充医疗保险 工作方案　为全面落实《河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》(豫政办〔2016〕196号)

　　为全面落实《河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》(豫政办〔2016〕196号)和《河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则(试行)》(豫人社〔2017〕10号)规定，确保全市困难群众大病补充医疗保险(以下简称大病补充保险)工作顺利实施，制定本工作方案。

　　一、目标任务

　　从2017年1月1日开始，在全市范围内开展大病补充保险服务，为困难群众构建起基本医疗保险、大病保险、大病补充保险多层次医疗保障体系，着力解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题，使困难群众得到及时有效救治。

　　二、工作措施与责任分工

　　(一)开展全市大病补充保险保障人员信息统计工作。各县区医保经办机构根据辖区内扶贫、民政部门提供的建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童人员名单及相关信息进行比对筛选，剔除重复人员后，再与原城镇居民、新农合参保信息进行比对，筛选出重复参保人员名单后报至市医保中心，由市医保中心统一上报至省社保局。由省社保局最终确定符合规定的全省大病补充保险保障对象，并根据保障对象人员名单及相关信息，建立全省大病补充保险人员信息数据库。全市大病补充保险人员信息数据实行动态管理，各县区医保经办机构要与辖区内扶贫、民政部门进行沟通、联系，实时掌握变动的困难群众人员信息，对有变动的人员身份及相关信息要及时统计上报，以保证全市困难群众大病补充医疗保险工作平稳运行。(责任单位：各县区人力资源社会保障局、市县区医保经办机构、市电子政务中心)

　　(二)履行职责，做好困难群众大病补充医疗保险经办及管理工作。根据《河南省困难群众大病补充医疗保险业务管理承办规程(试行)》(豫人社〔2017〕23号)规定及省社会保障局与承办商业保险机构签订的《河南省困难群众大病补充医疗保险承办服务合同》内容，为规范大病补充保险业务经办工作，实现困难群众基本医疗保险、大病保险、大病补充保险“一站式”结算服务，各级医保经办机构和商业保险机构、定点医疗机构要按照大病补充保险业务办理流程、办理时限和相关要求，认真履行职责，确保大病补充保险工作平稳运行。(责任单位：市县区医保经办机构)

　　(三)认真做好大病补充保险信息系统对接工作。根据省社保局要求，督导各级定点医疗机构与商业保险机构开展信息系统对接，为实现医保“一站式”结算服务夯实基础。(责任单位：市县区医保经办机构，市电子政务中心)

　　(四)举办政策及业务经办专题培训。为更好地向困难群众提供服务，对全市各级商业保险机构业务经办人员就大病补充保险相关政策、具体业务经办流程进行专题培训。(责任单位：市医保中心，市电子政务中心)

　　(五)建立联合办公机制。各级医保经办机构与承办商业保险机构建立联合办公机制，在各级医保经办机构服务大厅设立大病补充保险服务窗口。商业保险机构在市级医保经办机构安排至少2人，县区医保经办机构安排1-2人，为困难群众提供基本医疗保险、大病保险、大病补充保险“一站式”结算服务。(责任单位：县区人力资源社会保障局，市医保中心)

　　(六)大病补充保险资金预拨付。为确保困难群众及时享受到大病补充保险待遇，在困难群众人员信息数据库建成之前，根据预测数据协调市财政局将财政补助资金及时归集至省财政专户。(责任单位：市医保中心)

　　(七)严格控制不合理医疗费用。全市各级医保经办机构要在与定点医疗机构签订的协议中，明确定点医疗机构垫付应由大病补充保险资金支付的医疗费用，并严格控制困难群众住院自付费用比例。基层医疗机构、二级医院、三级医院超出医保报销范围的医疗费用分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由定点医疗机构承担，并不得计入医疗总费用。(责任单位：市县区医保经办机构)

　　(八)建立资金运行分析制度。定期对大病补充保险资金运行情况进行分析，为大病补充保险政策调整提供数据依据。(责任单位：市县区医保经办机构，市电子政务中心)

　　(九)加强政策宣传。充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等渠道加大宣传力度，向困难群众广泛宣传大病补充保险相关政策，使我市这项惠民政策深入人心，家喻户晓。(责任单位：各县区人力资源和社会保障部门，市县区医保经办机构)

　　(十)建立监督管理机制。根据省厅制定的科学合理的考核指标要求，采取日常考核与市级年度考核相结合的办法，通过日常考核评估、建立投诉受理渠道等多种形式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，切实维护困难群众权益。(责任单位：市县区人力资源社会保障局，市县区医保经办机构)

　　(十一)建立督导调研机制。市人社局将采取集中督导调研及平时督导调研相结合的方式对各县区的困难群众大病补充医疗保险工作开展督导，主要采取个别访谈、听取群众意见、随机访、暗访以及实地调研、查阅资料、召开座谈会等形式进行，督促各县区人社部门明确工作责任、狠抓目标落实。对工作落实不到位造成重大影响的，将按照有关规定追究责任。(责任单位：市人力资源社会保障局，市医保中心)

　　(十二)建立工作进展情况报告制度。市人社局将大病补充保险工作纳入对各县区人力资源社会保障局年度工作目标任务考核，各县区应定期向市人力资源社会保障局报告本县区大病补充保险工作开展情况，市人社局定期对各县区大病补充保险工作开展情况向全市进行通报，对工作不力的县、区进行约谈。(责任单位：市医保中心，县区人力资源社会保障局)

　　三、时间节点

　　(一)开展全市大病补充保险保障人员信息统计工作。根据《关于报送河南省困难群众大病补充医疗保险人员信息数据的通知》要求，按时上报全市困难群众人员信息，对于新增或有变动的困难群众人员信息，要及时统计上报并说明情况。(完成时限：2017年3月31日前)

　　(二)做好困难群众大病补充医疗保险经办及管理工作。根据省社会保障局和承办大病补充保险业务的中国人民健康保险股份有限公司河南分公司签订的承办服务合同以及《河南省困难群众大病补充医疗保险业务管理承办规程》要求，建立联合办公机制，联合办公人员全部到岗，为困难群众提供“一站式”结算服务。(完成时限：2017年3月31日前)

　　(三)做好大病补充保险信息系统对接工作。根据省厅开发的大病补充保险信息系统结算模块，督导各级定点医疗机构与城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业保险机构信息系统进行对接，保证4月1日实现大病补充保险与基本医疗保险、大病保险“一站式”即时结算。(完成时限：2017年3月31日前)

　　(四)举办政策及业务经办专题培训。对各级商业保险机构业务经办人员就大病补充保险相关政策、具体业务经办流程进行专题培训。(完成时限：2017年3月31日前)

　　(五)大病补充保险资金预拨付。根据预测数据协调市财政局将财政补助资金及时归集至省财政专户。确保商业保险机构及时支付定点医疗机构和困难群众垫付的应由大病补充保险资金支付的医疗费用。(完成时限：2017年5月30日前)

　　(六)启动结算程序。全市正式启动大病补充保险结算程序。(完成时限：2017年4月1日)

　　(七)资金运行分析。定期对大病补充保险资金运行情况进行分析，为大病补充保险政策调整提供数据依据。(完成时限：每年7月底、次年1月底前)

　　(八)政策宣传。充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等渠道加大宣传力度，向困难群众广泛宣传大病补充保险相关政策，使我市这项惠民政策深入人心，家喻户晓。(完成时限：全年)

　　(九)监督管理。制定科学合理的考核办法，采取日常考核与市级年度考核相结合的方式进行。(完成时限：考核办法9月30日前，日常考核全年，年度考核次年5月底前)

　　(十)督导调研。采取集中督导调研和平时督导调研相结合的方式进行。(完成时限：集中督导调研2017年4月底一5月底、7月底一8月底、10月底一11月底，平时督导调研全年)

　　(十一)工作进展情况报告。县区人力资源社会保障局要定期向市人力资源社会保障局报告本县区大病补充保险工作开展情况，从5月份开始，各县区于每月5日前向市医保中心上报大病补充保险工作开展情况，市局将对各县区工作开展情况定期向全市通报，并上报至省人社厅及社保局。(完成时限：每月5日前)

　　四、工作保障

　　(一)加强组织领导。建立困难群众大病补充医疗保险制度是市委市政府推进“四个开封”建设、脱贫攻坚的重大举措，是今年市政府确定的重点民生实事。全市各级人力资源社会保障局要高度重视，提高认识，切实增强责任感、紧迫感，按照职责分工，加强组织领导，精心组织实施，确保市委市政府的决策部署落实到位。

　　(二)加强配合协调。大病补充保险实行省级统筹，分级负责。各县区人力资源社会保障局要注重与辖区内财政、扶贫、民政等部门的沟通，各级医保经办机构要加强与定点医疗机构和商业保险机构之间的协调，形成工作合力，确保大病补充保险工作落到实处。

　　(三)加强监督考核。市人社局将大病补充保险工作纳入对各县区人力资源社会保障局年度工作目标任务考核，确保大病补充保险工作落到实处。根据省厅制定的科学合理的考核指标要求，市人社局将通过日常考核评估、建立投诉受理渠道等多种形式进行监督，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，切实维护困难群众权益。

　　(四)加强政策宣传。各级人力资源社会保障局要充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等渠道加大宣传力度，向困难群众广泛宣传大病补充保险相关政策。商业保险机构要将就医流程、赔付程序、报销标准向社会公开。各级医保经办机构与定点医疗机构签订的协议中要明确定点医疗机构责任，定点医疗机构要加强大病补充保险政策全员培训和政策宣传，为困难群众提供规范、便捷的医疗服务。