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西藏自治区城镇职工基本医疗保险 转诊转院暂行办法

栏目:山南社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

西藏自治区城镇职工基本医疗保险 转诊转院暂行办法根据《西藏自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(藏政发﹝2001﹞103号),制定本暂行办法。

第一条根据《西藏自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(藏政发﹝2001﹞103号),制定本暂行办法。

第二条转诊转院是指参保人员患疑难病症,收治定点医疗机构多次检查不能确诊或因医疗技术水平所限不能治疗,需将病人转到上一级或定点专科医疗机构就医。转诊转院包括自治区内定点医疗机构之间和转往区外定点医疗机构。

第三条向区外转院就医需要符合下列条件之一:

1、经区内定点医疗机构三级医院专家会诊无法确诊,需转往区外就医的疑难病症;

2、参保人员所患病症确需要做某项临床检查或治疗,而区内定点医疗机构无此项设备或技术,不具备检查治疗条件。

第四条转诊转院就医审批程序

需转诊转院就医的,由本人填写转诊转院就医审批表,经收治定点医疗机构主治医师开具转诊单,提出转诊转院理由,业务主管院长审核同意后,加盖定点医疗机构公章,报统筹地区基本医疗保险经办机构审批。

如因病情危急或因公出差、休假期间患危急病症等特殊情况,而未能按转诊转院就医正常程序办理的,应在当地定点医疗机构就医,医疗费由个人现金支付。出院后,应在15个工作日内通过所在单位,向统筹地区基本医疗保险经办机构补办有关手续,核拨医疗费用。

第五条转诊转院就医时间不超过30天,,最长不超过90天。如因病情需要超过90天的,应凭转入定点医疗机构的证明,经统筹地区基本医疗保险经办机构同意,可适当延期。

第六条转诊转院医疗费用结算

1、区内转诊转院所发生的医疗费用,需从基本医疗保险统筹金支付部分,由统筹地区基本医疗保险经办机构同转入定点医疗机构结算,个人自付部分由个人账户支付。

2、区外转诊转院所发生的医疗费用,先由本人或所在单位垫付,出院后次月15日前,由用人单位凭转诊转院就医审批表、出院证明、住院医疗费用清单、收费单据和本人的医疗保险证、个人账户卡,到统筹地区基本医疗保险经办机构,按统筹地区城镇职工基本医疗保险费用结算管理有关办法核拨医疗费用。

3、转诊转院前所发生的医疗费用,达到统筹地区基本医疗保险统筹基金起付标准以上的,由统筹地区基本医疗保险经办机构同原收治定点医疗机构结算;未达到基本医疗保险统筹基金起付标准的,由本人同原收治定点医疗机构结算。

4、对转诊转院就医的参保人员,按年度内再次住院计算起付标准。

5、区外转诊转院就医期间,患者在转入定点医疗机构门诊所发生的基本医疗费用,由个人自付。在所转入定点医疗机构以外就医的费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

6、未经统筹地区基本医疗保险经办机构审批同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

7、转诊转院参保人员提交失效、作废、涂改的医疗文书、发票,其费用不予报销。

第七条对转诊转院的参保人员,转出定点医疗机构应做好登记建档工作,接受有关部门的审核检查。

第八条区内各定点医疗机构有能力诊治的疾病,未经统筹地区基本医疗保险经办机构审批擅自将病人转出的,所发生的医疗费用全部由转出定点医疗机构支付。

第九条对需要办理转诊转院就医而不按规定办理的定点医疗机构,造成参保患者病情加重等损害的,定点医疗机构要承担相应的责任,并视情节轻重给予通报批评或取消定点资格等处理。

第十条本暂行办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。

第十一条本暂行办法自下发之日起施行。