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赤峰市大病医疗保险管理办法

栏目:赤峰社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

赤峰市大病医疗保险管理办法为完善医疗保险制度,健全多层次医疗保障体系,减轻参保人员经济负担,根据《赤峰市人民政府关于调整城镇医疗保险和职工生育保险待遇等有关事宜的通知》(赤政字[2013]194号)

  第一条

  为完善医疗保险制度,健全多层次医疗保障体系,减轻参保人员经济负担,根据《赤峰市人民政府关于调整城镇医疗保险和职工生育保险待遇等有关事宜的通知》(赤政字[2013]194号)和《赤峰市居民基本医疗保险办法》(赤政办发[2016]53号),制定本办法。

  第二条

  本办法适用于本市城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。

  第三条

  我市城镇职工和居民大病医疗保险实行市级统筹,由市医疗保险经办机构经办。市医疗保险经办机构通过公开招标的形式,向商业保险机构购买大病医疗保险服务,选择符合条件的商业保险公司按照非营利性的方式承办。

  第四条

  大病医疗保险资金实行专户管理、独立核算、专款专用。

  第五条

  市人力资源社会保障部门负责全市大病医疗保险的政策制定、组织协调、指导监督等工作;

  旗县区人力资源社会保障部门负责本地区大病医疗保险的组织协调等工作;

  市医疗保险经办机构负责大病医疗保险相关业务资料的审核并按照协议进行管理和经办;

  旗县区医疗保险经办机构负责本地区大病医疗保险相关业务资料的初审、核算及拨付。

  第六条

  城镇职工和居民基本医疗保险基金有结余时,从基本医疗保险结余基金中划出一定比例或额度作为大病医疗保险费,结余不足时,在医疗保险年度提高筹资时统筹解决资金来源。

  第七条

  大病医疗保险资金按实际参保人数及当年确定的筹资标准筹集,所筹资金向商业保险机构一次性划转80%,其余20%作为年度考核预留款,经考核后再予以结算。

  2017年度城镇职工和居民大病医疗保险筹资标准分别为每人60元和45元。

  第八条

  大病医疗保险与基本医疗保险相衔接。大病医疗保险的保障范围为合规医疗费,即符合内蒙古自治区统一管理的城镇基本医疗保险“药品目录”“诊疗项目”和“医疗服务设施标准”的住院医疗费用。

  第九条

  大病医疗保险按住院医疗费用数额分段给予补偿,对参保人员一个自然年度发生的住院(含按住院管理的门诊慢性病)医疗费用,经基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准以上部分,由大病医疗保险给予补偿。

  自2017年起,城镇职工和居民大病医疗保险起付标准分别为3万元和2万元,个人累计负担合规医疗费起付标准以上10万元(含10万元)以下部分给予50%补偿;10万元以上20万元(含20万元)以下部分给予60%补偿;20万元以上25万元(含25万元)以下部分给予70%补偿,大病医疗保险年度最高支付限额为个人负担合规住院医疗费用25万元。

  第十条

  参保人员从享受基本医疗保险待遇之日起同时享受大病医疗保险待遇。参保人员停止享受基本医疗保险待遇,同时停止享受大病医疗保险待遇。

  第十一条

  参保人员应该享受的基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇实行”一站式”即时结算服务,参保人员在协议医疗机构住院就医,按规定支付应由个人自付的费用;应由医保资金支付的费用,由医疗保险经办机构与协议医疗机构按相关政策结算。

  参保人员住院医疗费用不能在所住医疗机构直接结算的,先由个人全额垫付。出院后,凭医疗费收据、费用清单、病历复印件、诊断书和社会保障卡等就医资料到参保地医疗保险经办机构结算。涉及大病医疗保险部分,由市医疗保险经办机构与商业保险公司结算。

  城镇职工和居民大病医疗保险费用支付金额应以《赤峰市城镇职工(居民)大病医疗保险费用审核单》(表样附后)为准。

  第十二条

  承办大病医疗保险的商业保险机构须具有独立法人资格,在国内经营健康保险专项业务5年以上,总部同意分支机构参与当地城镇职工和居民大病医疗保险业务,有建设与社会保险信息系统对接的大病医疗保险信息系统的能力。

  第十三条

  市人力资源社会保障部门遵循《中华人民共和国政府采购法》的招标方式和程序,利用政府统一的招标

  平台,选定大病医疗保险的承办机构,每一承办期为3年。

  发生流标的,应当重新组织招标。重新招标仍未能成立或上一个保险合同到期时仍未完成招标的,经政府采购监管部门审核同意后,可采用竞争性谈判、询价或单一来源方式确定承办大病医疗保险的商业保险机构,确保大病医疗保险政策的延续。期间大病医疗保险业务由市医疗保险经办机构承担,确保参保人员享受大病医疗保险待遇。

  第十四条

  承办大病医疗保险统一使用《内蒙古自治区城乡居民大病保险合同范本》(城镇职工大病医疗保险合同参照执行)。医疗保险经办机构与商业保险承办机构签订服务合同,明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容。

  第十五条

  承办大病医疗保险的商业保险机构应依照服务合同按时足额支付相关医疗费用,并承担开展大病医疗保险业务相关费用。

  第十六条

  大病医疗保险承办服务合同期结束时,医疗保险经办机构对服务合同期内划拨资金进行清算。清算按照“自负盈亏,保本微利,收支平衡”的原则进行。因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照服务合同规定处理,非政策性亏损由商业保险机构承担。

  第十七条

  大病医疗保险承办机构未履行服务合同的,应当承担违约责任;情节严重的,可终止服务合同,大病医疗保险资金剩余部分全额收回,并入基本医疗保险基金。

  第十八条

  本办法自2017年1月1日起施行。