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通辽市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法

栏目:通辽社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

通辽市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法为建立城乡居民基本医疗保险制度,提高城乡居民基本医疗保障水平,根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016〕122号)

  第一章 总则

  第一条

  为建立城乡居民基本医疗保险制度,提高城乡居民基本医疗保障水平,根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016〕122号)和《通辽市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(通政字〔2016〕135号)精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条

  通辽市行政区域内具有本市户籍,除应参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民适用本办法。

  本市行政区域内各类全日制学校在校学生、学龄前儿童按属地参加城乡居民基本医疗保险。取得本市居住证的非户籍人员,可按本办法参加城乡居民基本医疗保险。

  第三条

  城乡居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则:

  (一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续,筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应,重点保障城乡居民的基本医疗需求,逐步提高筹资标准和保障水平;

  (二)个人缴费与政府补助相结合,权利与义务相对应,待遇与缴费相挂钩;

  (三)按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。

  第四条

  城乡居民基本医疗保险实行属地管理,由人力资源和社会保障行政部门统一领导和组织实施,社会保险经办机构和苏木镇(街道办事处)社会保障事务所具体承办。

  第二章 基金筹集

  第五条

  城乡居民基本医疗保险建立基本医疗保险统筹基金。城乡居民基本医疗保险统筹基金的来源:

  (一)个人缴纳的基本医疗保险费;

  (二)各级财政补助资金;

  (三)基金的利息收入;

  (四)社会捐助资金;

  (五)其他公共资金;

  (六)其他收入。

  第六条

  参加城乡居民基本医疗保险的人员应依照本办法规定,按年度一次性缴纳基本医疗保险费。

  2017年、2018年成年居民个人缴费标准为每人200元(其中农村牧区居民2017年财政每人补贴50元、2018年财政每人补贴20元,由市旗两级财政按5:5比例承担)。2017年在校学生和未成年居民缴费标准为每人150元,2018年在校学生和未成年居民缴费标准为每人180元。

  2019年及以后年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准,可根据基金结余情况进行调整。

  国家、自治区对上述年度个人缴费标准有其他规定的,按照上级政策要求进行调整。

  第七条

  享受最低生活保障的居民、未成年残疾人和伤残程度为1-2级的成年人、优抚对象、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、符合政策规定的建档立卡贫困人口等,参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分,由各旗县市区政府按照不低于人均50元的标准予以补贴。特困救助供养人员和孤儿参保费用,由各旗县市区政府给予全额资助。

  第八条

  鼓励有条件的集体、单位或其他社会经济组织和个人对特殊人群或其他城乡居民个人缴费部分给予资助。

  第九条

  城乡居民基本医疗保险财政补助资金由国家、自治区、通辽市和各旗县市区政府按上级规定共同承担,列入财政预算安排,确保及时、足额拨付到位。

  第十条

  地税部门负责城乡居民基本医疗保险费的征缴工作。苏木镇人民政府、街道办事处及其下辖嘎查村委会、居民委员会、各类学校及教育机构协助地税部门做好城乡居民基本医疗保险费代收代缴工作:

  (一)成年和未入学(园)的城乡居民可以家庭为单位,由户籍所在地或者居住地苏木镇(街道办事处)、嘎查村(社区)负责代收代缴;

  (二) 各类全日制学校在校学生、学龄前儿童由所属学(院)校、托幼机构负责代收代缴。

  第十一条

  基层劳动保障站(所)、苏木镇卫生院、嘎查村卫生室协助开展政策宣传、咨询查询等服务。

  第十二条

  城乡居民医疗保险按照自然年度计算参保周期,实行年缴费制度。每年9月至次年2月为集中缴费期,收缴下年度个人参保费用,次年1-12月享受医疗保险待遇。超过集中缴费期中途参保的,自参保缴费之日起90日后至当年12月31日享受医疗保险待遇。

  第十三条

  新生儿出生后90天内由其父母办理参保登记,免缴当年个人参保费用,自出生之日起享受医疗保险待遇,否则自参保登记之日起享受医疗保险待遇。次年以新生儿本人身份缴费参保。

  第十四条

  城乡各类人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险,足额连续缴纳基本医疗保险费,不得重复参保,不得重复享受医疗保险待遇。已重复参保缴费的,可自愿选择享受一种基本医疗保险待遇,已缴纳的医疗保险费用不予退还。

  第十五条

  城乡居民实现就业的, 应参加城镇职工医疗保险。在城乡居民医疗保险待遇期内转入城镇职工医疗保险的参保人员,在职工医疗保险6个月待遇等待期内享受城乡居民医疗保险待遇;未在城乡居民医疗保险待遇期内转入城镇职工医疗保险的,视为城镇职工医疗保险新参保人员。

  第十六条

  城镇职工医疗保险转入城乡居民医疗保险的参保人员,城镇职工医疗保险医疗待遇期与城乡居民医疗保险缴费时间重叠或连续的,城乡居民医疗保险待遇期按相应缴费期计算。

  第三章 基金管理

  第十七条

  城乡居民基本医疗保险基金实行各级财政“独立核算”的管理模式,建立城乡居民基本医疗保险调剂金制度。各旗县市区按城乡居民医保年度预算(计划)收入5%上缴市级财政专户管理,全市调剂使用。具体办法由市人力资源和社会保障部门会同财政部门另行制定。

  第十八条

  城乡居民基本医疗保险基金根据财政国库设立账户有关规定专户管理,专款专用,不得挤占挪用。

  第十九条

  财政、人力资源和社会保障部门按规定编制城乡居民基本医疗保险基金预决算。提高基金使用效率,合理控制基金结余率,当年结余原则上控制在当年基金收入总额的15%以内。加强基金运行分析,建立基金安全和风险预警机制,做好基金收支风险防范和调剂,确保实现基金收支平衡。

  第二十条

  市及各旗县市区政府成立由政府部门、人大代表、政协委员、协议管理机构、参保居民、专家等参加的城乡居民基本医疗保险基金监督委员会,对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督。人力资源社会保障部门对基金的收支、管理情况进行检查。各级财政、审计部门按照各自职责,对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理情况进行监督。

  第二十一条

  社会保险经办机构执行统一的基金管理财政制度、会计制度和预决算制度,并建立健全内部审计制度。

  第二十二条

  城乡居民基本医疗保险基金按中国人民银行规定的优惠利率计息。

  第四章 基本医疗保险待遇

  第二十三条

  城乡居民基本医疗保险统筹基金分别设立住院医疗保险统筹基金和大病医疗保险统筹基金。城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为30万元,其中住院医疗保险统筹基金年度最高支付限额为8万元,大病医疗保险统筹基金年度最高支付限额为22万元。年度内统筹基金累计支付超过最高支付限额的,统筹基金不予支付。

  第二十四条

  住院医疗保险待遇

  (一)设立住院起付标准。在一个年度内,参保人员在苏木镇卫生院和社区卫生服务中心住院治疗的,起付标准为200元;在其他一级医疗机构住院治疗的,起付标准为300元;在二级医疗机构住院治疗的,起付标准为600元;在三级医疗机构住院治疗的,起付标准为800元;在异地医疗机构住院治疗的,起付标准为1000元。在一个年度内第二次及以后住院的,起付标准降低50%。

  在校学生、未成年居民、城乡最低生活保障居民、特困供养人员、优抚对象和符合政策规定的建档立卡贫困人口,在各级定点医疗机构住院,起付标准降低50%。

  符合政策规定的建档立卡贫困人口在一个年度内第二次及以后住院的,取消起付标准。

  未成年残疾人和伤残程度为1-2级的成年人在旗县级及以下定点医疗机构住院治疗,取消起付标准,直接按比例报销。

  (二)参保人员住院治疗执行《内蒙古自治区医疗服务项目价格(试行)2012版》、《内蒙古基本医疗保险、工伤保险生育保险药品目录(2010年版)》和《通辽市城镇基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围及支付标准管理细则》(通人社办发〔2015〕16号)等有关规定。

  (三)参保人员住院医疗费用在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下、符合医疗保险规定的部分由统筹基金和个人按“分段计算、累加支付”的办法支付,统筹基金支付比例如下:医院等级

  支付

  比例

  住院费用 统筹基金支付比例(%) 苏木镇卫生院、

  社区卫生服务中心 一级

  医院 二级

  医院 三级

  医院 起付标准至3万元 90 72 70 68 3万元以上 95 75 73 71

  优抚对象和符合政策规定的建档立卡贫困人口住院治疗的,统筹基金支付比例相应提高5%。

  (四)参保人员住院治疗期间发生的由统筹基金部分付费的诊疗项目和使用自治区医疗保险药品目录中“乙类目录”药品费用,先由个人自付15%,余下部分由统筹基金按前款规定比例支付。

  第二十五条

  大病医疗保险待遇

  (一)参保人员发生的符合本办法第二十四条规定,超过住院医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的费用,由大病医疗保险统筹基金按75%比例支付(建档立卡贫困人口按80%比例支付)。

  (二)城乡居民大病保险可以向商业保险机构购买服务,由市政府委托市人力资源和社会保障局严格按照政府招标程序和要求开展招标工作,并与中标的商业保险机构签订保险合同,加强对商业保险机构承办大病保险的监管。

  (三)参保人员因意外伤害发生的住院医疗费用,由大病医疗保险基金予以支付。

  (四)在校的学生(大、中、小学生)因意外伤害发生的门诊医疗费用,由大病医疗保险基金按照75%比例予以支付,不设起付标准,最高不超过2000元。

  (五)参保人员患儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、儿童尿道下裂、慢性粒细胞白血病、产科急危重症、布鲁氏杆菌病、耐多药结核及其它活动性结核病发生的住院医疗费用纳入大病医疗保险基金支付范围,不设起付标准,符合基本医疗保险规定的费用由大病医疗保险基金按100%比例予以支付;重型精神病按床日费用付费,不设起付标准,符合基本医疗保险规定的费用由大病医疗保险基金按80%比例予以支付。

  第二十六条

  门诊医疗待遇

  城乡居民门诊医疗待遇包括普通门诊医疗待遇和慢性、特殊疾病门诊医疗待遇,门诊支出基金所占比例控制在当年基金支出的15%以内。具体办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

  第二十七条

  在城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额范围之内,将8种恶性肿瘤及其治疗所需的12种靶向药纳入城乡居民基本医疗保险支付范围,由城乡居民医疗保险统筹基金按照自治区规定比例予以支付。

  第二十八条

  参保人员在定点蒙医、中医医疗机构住院治疗的,起付标准在原有基础上降低50%,政策范围内报销比例在原有基础上提高15%,最高不超过95%。

  第二十九条

  参保人员生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围,享受分娩财政补助政策的,其财政补助后剩余生育医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按规定报销。

  第三十条

  参保人员转外地医院治疗的,应当按照规定办理转外就医手续。未办理转外就医手续的,参保人员符合医疗保险规定的住院医疗费用先由个人负担10%,然后按照本办法第二十四条规定支付。

  第三十一条

  落实国家和自治区健康扶贫工程有关政策。最低生活保障家庭成员和特困人员,在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,经城乡居民基本医疗保险、大病保险及各类商业补充医疗保险报销后,个人负担的费用由民政医疗救助资金在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。

  第三十二条

  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

  (一)应当由工伤保险基金支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的。

  第五章 医疗服务管理

  第三十三条

  城乡居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行。

  第三十四条

  参保人员遵照分级诊疗和医疗保险有关规定住院就医。就医时出示社会保障卡(身份证),凭卡(证)就医、联网结算。

  第三十五条

  城乡居民基本医疗保险定点医疗机构按照规定实行协议管理,执行自治区医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。

  第三十六条

  定点医疗机构建立健全医疗保险内部管理制度,提供合理、必要的医疗服务,尊重参保人员的知情权,履行相关告知义务。

  第三十七条

  定点医疗机构未履行联网结算手续等告知义务或在使用和提供自费药品、医用材料、诊疗项目时,未征得患方同意的费用由定点医疗机构承担。

  第三十八条

  医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议,加强日常稽核检查和网络监控管理,及时按规定与定点医疗机构结算医疗费用。参保人员在本旗县市区内住院治疗费用实行即时结算;跨旗县市区住院治疗费用按照有关规定进行结算;转通辽市外住院治疗费用,自参保人员申报核销之日起30日内支付完毕。

  第三十九条

  门诊慢性病实行签约医疗服务、限额管理;普通门诊统筹实行签约医疗服务、基层医疗机构首诊、双向转诊制度。

  第四十条

  参保人员、定点医疗机构、人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员违反本办法规定的,依据有关政策规定和法律法规承担相应的责任。

  第六章 附则

  第四十一条

  城乡居民基本医疗保险参保缴费及扩面工作列入各级政府绩效考核范围。各旗县市区政府按照全市统一要求,确保完成年度参保缴费及扩面任务,做到应保尽保,应收尽收。

  第四十二条

  城乡居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时,由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出具体方案,经市人民政府同意后执行。

  第四十三条

  各旗县市区原自行规定的新农合支付项目,本办法中未涉及的,不得列入城乡居民基本医疗保险基金支付范围,由各地自行做好待遇衔接。

  第四十四条

  本办法自2017年1月1日起施行。原城镇居民基本医疗保险和新型农村牧区合作医疗政策与本办法不一致的,按照本办法执行。