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济宁市职工长期护理保险实施办法

栏目:济宁社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-18

济宁市职工长期护理保险实施办法为积极应对人口老龄化,加快形成“医养康护”相结合的新型服务模式,进一步完善医疗保障体系,提高参保职工的医疗保障水平

  第一章 总 则

  第一条为积极应对人口老龄化,加快形成“医养康护”相结合的新型服务模式,进一步完善医疗保障体系,提高参保职工的医疗保障水平,根据省政府办公厅《关于试行职工长期护理保险制度的意见》(鲁政办字〔2017〕63 号),结合我市实际,制定本办法。

  第二条坚持以人为本,提高人民群众的生活质量和人文关怀水平;坚持保障基本,根据经济发展水平和各方面承受能力,合理确定基本保障范围和待遇标准;坚持责任分担,权利义务对等,建立多渠道筹资机制;坚持机制创新,逐步完善可持续发展的体制机制,提升保障绩效和管理水平;坚持统筹协调,做好各类社会保障制度的功能衔接,协同推进健康产业和服务体系发展。

  第三条本实施办法适用于参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员(以下简称“参保人员”)。

  第四条人力资源社会保障部门要发挥统筹协调作用,会同有关部门确定职工长期护理保险资金的筹集标准、支付范围和待遇标准,制定管理规范和基本流程,指导社会保险经办机构做好资金筹集、支付等经办服务工作。财政部门要按照相关规定,会同有关部门将职工长期护理保险财政补助资金和福彩公益金补助资金纳入年度预算,加强对资金筹集、管理和使用的监督。民政部门要配合人力资源社会保障部门做好职工长期护理与养老服务的衔接。卫生计生部门要加强对医疗机构的管理,规范医疗服务行为,督促医疗机构不断提高护理服务质量。

  第五条社会保险经办机构根据基本医疗保险管理权限,按照统一政策、分级经办的原则,负责辖区内资金筹集、支付等护理保险业务经办服务管理。

  第六条按照政府购买服务的原则,在确保资金安全和有效监控前提下,由社会保险经办机构与具有资质的商业保险机构等社会力量合作,提高经办服务能力。

  第二章 长期护理保险资金筹集

  第七条长期护理保险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、个人缴费及财政补助、福彩公益金等渠道解决,并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。其中,个人缴费不低于筹资总额的30%,个人缴费可从参保人员个人医保账户代扣。

  第八条长期护理保险资金按年度筹资,筹资标准按照上年度全省在岗职工平均工资的0.2%确定。长期护理保险制度起步阶段,暂按每人每年 100元标准,分别从以下渠道划拨筹集:职工基本医疗保险统筹基金每人 55 元、个人缴费每人30元(从个人账户划拨)、财政补助每人5元、福彩公益金每人10元。

  社会保险经办机构于每年1月底前,从职工基本医疗保险统筹基金按每人每年55元的标准划拨至长期护理保险资金账户;从个人账户中按每人30元的标准划拨至长期护理保险资金账户,个人账户当月不足的,从次月予以划拨。

  财政和福彩公益金补助资金由同级财政部门分别按每人每年5元、10元的标准,于每年1月底前一次性将补助资金划拨至长期护理保险资金账户。

  第九条市人力资源社会保障部门会同市财政等部门,根据职工基本医疗保险基金支撑能力、长期护理保险待遇水平与资金收支状况等,对筹资标准合理调整。

  第三章 长期护理服务方式和内容

  第十条根据参保人员护理需求,分别确定不同的护理服务形式。

  (一)医疗专护,是指协议管理医疗机构设置医疗专护病房为参保人员长期提供24小时连续医疗护理服务。

  (二)机构医疗护理,是指医养结合的养老服务机构为参保人员长期提供24小时连续医疗护理服务。

  (三)居家医疗护理,是指协议管理护理机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务。

  符合条件的参保人员可按规定申办上述一种护理服务形式。

  第十一条协议管理护理机构根据参保人员病情和实际需求,实施以病人为中心的医疗护理,制定护理计划,提供必要的、适宜适度的医疗护理服务。服务内容包括但不限于以下项目:

  (一)定期巡诊、观察病情、监测血压血糖,根据医嘱执行口服、注射及其他途径给药;

  (二)根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理,严格规范消毒隔离措施;

  (三)处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理;

  (四)采集并送检检验标本;

  (五)指导吸氧机和呼吸机的使用;

  (六)对病情发生重大变化的病人及时处理,必要时协助转诊;

  (七)在护理评估基础上,对参保人员进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教,对参保人员及家属进行健康教育和康复指导,进行心理干预;

  (八)对终末期参保人员进行临终关怀,通过照护和对症处理,减轻病痛。

  第四章 支付范围和待遇标准

  第十二条经评定享受长期护理保险待遇的参保人员,发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费用,纳入长期护理保险支付范围。协议管理护理机构应优先使用国家基本药物。

  第十三条参保人员发生的符合规定的医疗护理费,长期护理保险资金支付不设起付线。医疗专护费用在一、二、三级协议管理医疗机构的长期护理资金支付比例分别为90%、85%、80%,机构医疗护理支付比例为85%,居家医疗护理的支付比例为90%,其余费用由个人负担。支付比例可由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

  第十四条对应由现有社会保障制度和其他国家法律法规规定支付的护理费用、应由第三方支付的医疗护理费用和已经纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用,长期护理保险资金不予支付。参保人员在享受长期护理保险待遇的项目和内容时,不再重复享受医疗、工伤、生育保险的医疗待遇。

  第五章 医疗护理保险待遇申办条件

  第十五条参保人员因疾病、伤残等原因连续卧床已达30天以上,且预期持续卧床3个月以上,生活不能自理,病情基本稳定,按照《济宁市长期护理日常生活能力评定量表》(附件1)评定低于60分(不含60分),且符合规定条件的,可申请医疗护理保险待遇。

  第十六条申请医疗专护待遇的,应符合以下条件之一:

  (一)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的;

  (二)需长期依靠呼吸机维持生命体征的;

  (三)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理的;

  (四)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理的。

  第十七条申请机构医疗护理、居家医疗护理待遇的,应符合以下条件之一:

  (一)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0—Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);

  (二)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道的;

  (三)高龄参保人员骨折长期不愈合,合并其他慢性重病的;

  (四)患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

  第六章 医疗护理保险待遇申办流程

  第十八条参保人员需办理医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理的,由本人或其家属携带相关病历材料、社会保障卡或身份证,向协议管理护理机构提出申请,并填写《济宁市长期护理保险申请表》(见附件2,以下简称《申请表》)。

  第十九条协议管理护理机构接到申请后,在3个工作日内按规定安排医保医师对申请人的病情和自理情况进行现场审核,并按照《济宁市长期护理保险日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评估。经协议管理护理机构评估符合条件的,在评估后3个工作日内通过社会保险信息系统进行网上申报。

  第二十条社会保险经办机构自收到医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理网上申请后,于7个工作日内提出审核意见,情况复杂的需组织医疗专家安排现场审核。审核通过的,审核通过日期即为核准建床的起始日期,有效期为1年,协议管理护理机构对申请长期医疗护理的参保人员建床后,要及时进行身份识别和指纹对比工作。

  第二十一条协议管理护理机构应严格按照申办条件和申办流程规范长期护理保险申办管理。

  存在以下情况的,不进行网上申报:评分高于60分(含60分),或低于60分但没有慢性疾病明确诊断,以及病情不稳定急需诊治的;医保医师、执业护士同期管理的在床病人已达到限制人数的。

  对不符合长期护理保险办理条件的,协议管理护理机构应对参保人员及家属做好解释工作;确需治疗的,告知参保人员通过基本医疗保险住院、门诊慢性病、门诊统筹、个人账户等方式解决医疗护理需求。

  协议管理护理机构应及时通过社会保险信息系统联网查询审核进度及意见,并将查询结果及时反馈参保人员及其家属,同时做好解释工作。