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石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法

栏目:石家庄社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-18

石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)

  第一章总则

  第一条根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《河北省人民政府办公厅关于印发河北省2016年深化医药卫生体制改革重点工作任务的通知》(冀政办字〔2016〕97号)等文件精神,结合本市实际,制定本办法。

  第二条按照市级统筹、市区(包括正定县,下同)与县(市)分级管理、风险调剂的原则,在保障范围统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一的基础上,建立城镇职工基本医疗保险(以下简称职工基本医保)、国家公务员医疗补助、大病保险、意外伤害保险和企业补充医疗保险。

  第三条职工基本医保坚持以下原则:

  (一)实行社会统筹和个人账户相结合;

  (二)用人单位与个人缴费相结合;

  (三)筹资标准和保障水平与全市经济发展程度相适应;

  (四)立足基本、保障公平、统筹兼顾;

  (五)重点保障住院,兼顾门诊医疗;

  (六)以收定支、收支平衡、略有结余。

  第二章实施范围及对象

  第四条本辖区国家机关、企事业单位、社会团体、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位,均列入职工基本医保实施范围。代办灵活就业人员基本医保的各级人才交流服务中心、失业保险经办机构、职业介绍服务中心,以及经人社部门批准成立的其它职业介绍机构(含劳务派遣机构),视为用人单位,列入职工基本医保实施范围。

  第五条本实施办法适用于下列保障对象:

  (一)本辖区与用人单位存在劳动关系的在职职工,退休和退职人员;

  (二)取得本市居住证且未在原籍参加基本医保的外来经商、务工人员;

  (三)个体经济组织从业人员;

  (四)灵活就业人员;

  (五)在我市就业的外国人。

  第六条灵活就业人员是指具有本辖区户籍(或居住证)的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员及其他灵活形式就业等人员。

  第三章医疗保险登记

  第七条新建用人单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭相关材料到同级基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)办理单位和职工的医保登记。

  用人单位的基本医保登记事项发生变更或用人单位依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内,到经办机构办理变更或注销基本医保登记。

  工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向经办机构通报用人单位的成立、终止情况,公安机关应当及时向经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

  第八条市区的灵活就业人员,应由代办机构向经办机构申请办理基本医保登记。县(市)的灵活就业人员可参照执行。

  第九条用人单位新增在职职工,职工退休、死亡、调入或调出本市,应使用网报服务平台,及时办理参保人员增减和终止医保关系手续。

  第十条常驻外地职工及异地安置退休人员办理基本医保登记时,应同时办理常驻外地或异地安置就医登记备案。

  第四章基本医疗保险基金的筹集

  第十一条基本医疗保险基金(以下简称基本医保基金)由下列项目构成:

  (一)用人单位缴纳的基本医疗保险费(以下简称基本医保费);

  (二)职工缴纳的基本医保费;

  (三)基本医保费的滞纳金;

  (四)基本医保基金的利息;

  (五)财政补贴;

  (六)依法纳入基本医保基金的其它资金。

  第十二条职工基本医保费,用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳;在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳,由用人单位代为扣缴。灵活就业人员按缴费基数的8%缴纳基本医保费。

  市区在岗职工年度工资总额,高于上年度全市在岗职工平均工资的,按本人上年度实际工资总额作为缴费基数;低于全市上年度在岗职工平均工资的,按全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数;灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数。

  县(市)在岗职工年度工资总额,高于上年度全市在岗职工平均工资70%的,按本人上年度实际工资总额作为缴费基数;低于上年度全市在岗职工平均工资70%的,按上年度全市在岗职工平均工资的70%作为缴费基数;灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的70%作为缴费基数。

  第十三条随着经济发展和医疗消费水平的变化,市人力资源和社会保障部门可根据基本医保基金的收支情况,会同市财政部门提出调整基本医保缴费基数及费率的方案,报请市政府批准后实施。

  第十四条职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目执行,依据《劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》(劳社险中心函〔2006〕60号)的规定确定。

  第十五条基本医保费实行预缴费制度,参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受医保待遇。

  第十六条参保职工缴纳基本医保费的年限(以下简称缴费年限)包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指石家庄市基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指石家庄市基本医保制度实施后在我市实际参保缴费年限。

  第十七条本市市区2000年6月30日以前参加工作的职工,于2005年7月1日后参加基本医保的,从2000年7月1日起按补缴时的缴费基数和比例补缴基本医保费,补缴后2000年6月30日以前符合国家规定的工龄视同缴费年限。否则,2000年6月30日以前的工龄不视同缴费年限。各县(市)、区的视同缴费年限,为当地基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。

  第十八条符合参保条件的职工应及时参保。本市职工最低缴纳基本医保费的年限(以下简称最低缴费年限)为女满25年,男满30年,最低实际缴费10年。

  第十九条参加基本医保的个人,达到法定退休年龄时,累计缴费年限和在本市的实际缴费年限达到规定的,其参保身份变更为退休后,不再缴纳基本医保费,按照规定享受退休人员基本医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的,按当时的缴费基数和费率一次性缴足。

  第二十条个人跨统筹地区就业,基本医保关系转入我市的,其调出地人社部门认定的缴费年限累计计算,作为视同缴费年限;到法定退休年龄时,最低缴费年限和最低实际缴费年限达到我市规定的,可享受退休人员的医保待遇。距法定退休年龄不足10年的,按参保时的缴费基数及费率,一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分。

  第二十一条用人单位未按时足额缴纳医保费的,按《中华人民共和国社会保险法》等有关规定执行。

  第二十二条用人单位破产时,应按有关规定清偿欠缴的基本医保费。同时,一次性为在职职工缴足1年和为达不到最低缴费年限和实际缴费年限的退休人员一次性缴足差额。用人单位因撤销、解散而终止的,参照本条规定执行。破产或关闭单位退休人员的医保事务,由单位或主管部门解决。

  第二十三条用人单位合并或分立,变更名称、法定代表人、主要负责人或投资人,实行租赁、承包经营等事项的,承继其权利和义务的用人单位,必须承担原用人单位及其职工的医保责任,继续缴纳基本医保费,补缴欠缴的基本医保费及滞纳金,负责管理医保事务。

  第二十四条用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费;不按时参保的,应按参保时的缴费基数和费率补缴基本医保费。补缴段期间,不予补划个人账户,医疗费不予报销。

  中断医保关系后,恢复参保时,应补缴停止参保期间所欠缴的基本医保费(就读全日制大专及以上大学期间、出国留学期间、复员军人等待分配期除外)。参保后欠缴基本医保费在6个月及以内的,补缴欠费后,欠费期间的医疗费报销,按规定补划个人账户;欠费时间超过6个月的,补缴欠费后,给予补划个人账户,欠费期间的医疗费不予报销。

  第五章个人账户的建立和使用

  第二十五条经办机构为参加基本医保的职工建立个人账户,个人账户由下列项目构成:

  (一)本人按缴费基数的2%缴纳的基本医保费;

  (二)按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费;

  (三)个人账户的利息。

  第二十六条在职职工的个人账户,从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入:

  (一)35周岁以下的为0.5%;

  (二)35周岁及以上至45周岁以下的为1%;

  (三)45周岁及以上的为2%。

  第二十七条退休人员的个人账户,按本人月基本养老金(养老保险统筹口径)的6%划入。

  市区个人基本养老金,高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金(以人社局统计数据为准,下同)的,以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数;低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金的,以全市上年度企业退休人员平均基本养老金作为个人账户计入基数。

  县(市)个人基本养老金,高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金70%的,以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数;低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金70%的,以全市上年度企业退休人员平均基本养老金70%作为个人账户计入基数。

  第二十八条上年度企业退休人员平均基本养老金执行时间为次年7月1日。

  第二十九条预批退休人员的个人账户,以预批的养老金为基数,按规定比例划入;办理正式退休手续后,按规定予以补划个人账户差额。不预批的,造成多缴纳基本医疗费或少划入个人账户金额,由用人单位负责。

  第三十条退休人员基本养老金调整后,用人单位应及时向同级经办机构申报变更个人账户划入基数,按规定补划个人账户差额;用人单位不及时申报造成跨年度的,不予补划个人账户差额,责任由用人单位承担。

  第三十一条个人账户用于支付职工本人的下列费用:

  (一)在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的医疗费;

  (二)在协议零售药店购药的费用;

  (三)大病保险费;

  (四)国家、省规定的其他费用。

  第三十二条用人单位和职工预缴基本医保费的,由同级经办机构按规定标准为其一次性划入个人账户。

  第三十三条个人账户通过社会保障卡支付,使用计算机网络系统管理。社会保障卡由本人使用,应妥善保管。社会保障卡丢失的,应及时挂失;挂失前个人账户支付的费用由本人承担责任。

  第三十四条常驻外地在职职工、异地安置退休人员和基本医保关系终止人员的个人账户资金,一次性拨付至用人单位,由用人单位负责支付给本人,不得截留和挪用。具备条件的,可直接支付给本人。

  第三十五条退休人员死亡后,基本医保关系自行终止;用人单位应及时为其办理注销社会保障卡和个人账户清户结算手续,个人账户余额一次性拨至用人单位;由用人单位负责支付给其合法继承人,不得截留和挪用。

  因所在用人单位未及时申报办理终止基本医保关系,造成个人账户多划入的部分,各级经办机构在办理个人账户清户结算时予以扣回,无法扣回的由所在单位负责追回。

  第三十六条个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息,利息并入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。