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上饶市城镇居民大病补充医疗 保险暂行办法

栏目:上饶社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-21

上饶市城镇居民大病补充医疗 保险暂行办法为解决参加上饶市城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额(以下简称封顶线)以上的医疗费用,减轻重症患者的经济负担,建立较为完善的多层次医疗保障体系

第一条为解决参加上饶市城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额(以下简称封顶线)以上的医疗费用,减轻重症患者的经济负担,建立较为完善的多层次医疗保障体系,根据《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》(赣人社字[2009]232号)和《上饶市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》(饶府办字[2009]151号)精神,结合我市实际,特制定本办法。

  第二条 在我市行政区域内,凡参加了城镇居民基本医疗保险的各类参保人员,均应同步参加城镇居民大病补充医疗保险(以下简称居民补充医保)。

  第三条 对一个医保年度内实际发生的超过城镇居民基本医疗保险封顶线以上的医疗费用,采取参加商业团体补充医疗保险的办法,由市人力资源和劳动保障部门采取招投标方式,委托中标的商业保险公司承办。

第四条

保险费标准:成年人每人每年20元、未成年人每

  人每年15元;

第五条

保险费的筹集:全市居民补充医保实行全市统一标准,保费由参保人员在缴纳城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳。在校大学生、中小学生参加居民补充医保费以学校为单位,在征缴城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳,由学校代征代缴。参保人员因各种原因未能及时缴纳保费,由各级医保经办机构在规定的时间内统一在参保人员个人帐户中扣缴。

第六条

市医疗保险局作为居民补充医保的团体投保人,集中将保费汇至保险公司帐户,统一向保险公司投保,保险公司不得自行向居民收取保费。

第七条

城镇居民大病补充医疗保险期限与城镇居民基本医疗保险期限相一致。

第八条

被保险人就诊管理办法按《上饶市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》及其相关配套文件执行。特殊慢性病门诊费用亦属理赔范畴,理赔病种、比例及年度最高限额管理按城镇居民基本医疗保险规定执行。

  第九条 在一个医保年度内,参保居民发生的超过城镇居民基本医疗保险封顶线以上的,符合城镇居民基本医疗支付范围的医疗费用,由保险公司按以下标准给付医疗保险金:

医疗机构 支付标准 一级 75% 二级 70% 三级 65% 转外诊 55%

参保人员年度内累计最高理赔限额为8万元(含基本医疗保险封顶线)。

注:2010年度居民基本医疗保险封顶线为30000元(统筹基金实际支付的最高报销限额)。

  当参保人员疾病治疗跨二个保险年度时,保险公司以该参保人员开始之日所在的保险年度的医疗费用为限给付保险金。

  第十条 保险公司按照以下计算公式,对参保人员超过封顶线以上的医疗费用进行理赔。

  赔付金额=超过封顶线金额×给付比例

注、

(1)超过封顶线金额=医疗费用实际发生额-统筹外费用(自费项目)-本年度封顶线;

  (2)被保险人在一个完整的保险年度内,发生二次以上的保险理赔,从第二次起,保险公司不再重复扣除封顶线金额。

  第十一条 医疗费用理赔的支付手续:参保人员本人申请,经医保经办机构审核、结算后,提供下列材料给保险公司:

  (1)参保人员封顶线之内基本医疗保险报销凭据;

  (2)参保者本人的身份证明;

  (3)医保经办机构审核表。

  第十二条 市医疗保险局须与保险公司签订团体大病补充医疗保险协议,明确双方的权利、义务、责任和委托时限。承保的商业保险公司应与市医疗保险局医疗保险信息系统对接,并实现同步理赔;保险公司应在全市各级医疗保险经办机构的办事大厅设立居民补充医保理赔咨询窗口,提供业务咨询,及时受理医保经办机构提供的审核资料并按时理赔医疗费用。

  第十三条 各医保经办机构对参保人员医疗费用严格按双方协议规定进行核算,保险公司在接到医保经办机构送交的审核表等各项材料后,应在20个工作日内理赔医疗费用,逾期未付,按每日5‰的罚金支付投保人。对投保人超过年度保险期限半年以上仍未送交医保经办机构审核的,不再予以理赔。

第十四条

今后随着经济发展,根据城镇居民的医疗保险需求及保险公司的实际赔付情况,可对保费标准、最高理赔限额及理赔比例进行适时调整。

  第十五条 本办法与《上饶市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》配套施行。

第十六条本办法由市医疗保险局负责解释。

  二○一○年六月七日