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关于我市城镇职工生育保险待遇结算有关问题的通知

栏目:黄石社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-21

关于我市城镇职工生育保险待遇结算有关问题的通知 为贯彻落实《黄石市城镇职工生育保险试行办法》(黄石政规〔2014〕7号),提高生育保险保障水平,现将生育保险待遇结算工作有

  大冶市、阳新县、各城区(开发区)人力资源和社会保障局,各生育保险经办机构,各定点医疗机构,各参保单位:

  为贯彻落实《黄石市城镇职工生育保险试行办法》(黄石政规〔2014〕7号),提高生育保险保障水平,现将生育保险待遇结算工作有

  关事项通知如下:

  一、适用范围

  (一)符合国家计划生育政策及我市生育保险规定的城镇职工生育保险参保人员(简称生育保险参保职工,下同)待遇支付管理。

  (二)我市定点医疗机构生育保险参保职工生育医疗费用的结算管理。

  二、待遇享受

  生育保险参保职工待遇,包括生育医疗费及生育、护理津贴等。

  生育医疗费包括门诊医疗费用和住院医疗费用,其结算严格按《湖北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称“二个目录”)执行。

  (一)产前检查及计划生育手术医疗待遇。生育保险参保职工产前检查及计划生育手术发生的合规医疗费用,按限额标准结算,限额标准内据实报销,超过部分由患者自付(限额结算标准详见附件)。

  (二)住院分娩及妊娠并发症医疗待遇。生育保险参保职工因分娩(含产道分娩、剖腹产、剖腹产同时做子宫肌瘤切除术)以及妊娠并发症(异位妊娠、妊高症、妊娠剧吐、产褥感染、胎盘早剥、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、产后大出血、羊水栓塞)住院,其符合“二个目录”规定的医疗费用个人自付比例为:一级医疗机构10%、二级医疗机构15%、三级医疗机构20%。以上医疗费用不包含新生儿医疗、护理、保健等费用。无医学指征的产妇要求行剖腹产的,其医疗费用按我市上年度同级别定点医疗机构的顺产平均医疗费用标准报销,超过部分由生育保险参保职工自付。

  (三)异地(含本市非定点医疗机构)医疗待遇。异地医疗费用由参保单位(职工)先行垫付,治疗终结后由单位凭相关手续到我市生育保险经办机构申请报销。其中,“产前检查及计划生育手术”医疗费用按规定标准执行;“分娩及妊娠并发症”住院医疗费用按当年度我市同级别定点医疗机构“生育保险分娩及并发症结算标准”限额报销(结算标准由生育保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议中另行规定)。生育职工发生的医疗费用,按本通知规定的住院个人自付比例扣除后,剩余部分超过限额标准的按限额标准报销,低于限额标准的据实报销。

  (四)其他待遇。参保男职工未参加生育保险(指未就业)的配偶,符合计划生育政策规定的,可享受生育医疗待遇;但生育医疗费用已通过基本医疗保险或新型农村合作医疗等渠道报销的除外。对政策内允许的二胎生育,不享受晚育津贴,其他待遇不变。符合计划生育政策规定避孕失败(如带环受孕)的,可享受生育医疗费用待遇。

  三、结算管理

  (一)结算标准。产前检查及计划生育手术医疗费用按限额结算标准执行。住院分娩及妊娠并发症医疗费用结算标准,根据我市各级医疗机构平均费用、基本医疗保险分级管理等级考核及当年度基金收支情况,与签订医疗服务协议的定点医疗机构按住院人(次)定额方式结算,高于或低于定额的均按定额结算。各级别定点医疗机构生育医疗结算标准差额控制在20%-30%之间。定点医疗机构不得以定额为标准,违规收取生育职工个人支付费用。

  (二)办理程序

  1.本市就医。我市生育保险参保职工,凭《黄石市城镇职工生育保险待遇资格认定表》,在本市定点医疗机构直接享受待遇。

  2.异地就医。因长期派驻外或出差、学习、探亲期间(不含港澳台、境外地区),需在异地实施分娩、生育并发症治疗或计划生育手术的,由所在单位和本人提出书面申请,经生育保险经办机构同意后,可选择在异地医疗保险定点医疗机构就医;因急诊、急救在异地(或本地非定点医疗机构)就医的,用人单位或本人须在10个工作日内报告生育保险经办机构。发生的生育医疗费用,须持医院急诊、急救证明按规定申报;因医疗需要须转到统筹地区内其他医疗机构或统筹地区以外的医疗机构就医的,由首诊二级以上定点医疗机构出具转诊证明,并在7个工作日内报生育保险经办机构审核备案。

  (三)协议管理。生育保险实行定点医疗,经办机构对市级定点医疗机构实行协议管理,并每年签订《黄石市城镇职工生育保险定点服务机构医疗服务协议书》。定点医疗机构须按照医疗服务协议履行各项义务,其生育保险服务纳入我市基本医疗保险年度分级管理等级考核范围。生育保险参保职工发生下列自费情形时,定点医疗机构应主动告知并征得其产妇或其亲属同意签字确认:

  1.住院分娩时,在无剖腹产医学指征情况下,产妇或其家属要求剖腹产的;

  2.住院期间使用“二个目录”外的自费药品、诊疗项目,以及使用与生育无关药品、非生育保险诊疗项目和特殊服务的;

  3.新生儿医疗、护理、保健等医疗费用。

  四、申报资料

  (一)符合规定享受我市生育保险各项待遇的参保职工,在就医前办理《黄石市城镇职工生育保险待遇资格认定表》时,需提供下列材料:

  1.身份证、结婚证、准生证复印件(审核原件);

  2.生育或生育并发症诊断证明书、计划生育部门证明原件;

  3.流产或计划生育手术的,需提供计划生育管理部门证明原件,以及不适宜上环意外受孕的医学证明或上环受孕的B超单原件;

  4.参保男职工申请享受未就业配偶生育医疗待遇的,需提供社区出具的未就业证明原件,以及夫妻双方身份证、结婚证复印件(审核原件)。

  (二)符合规定享受生育保险津贴(包括生育津贴和男职工护理津贴)的职工,应在生育或计划生育手术后三个月内,由所属单位向生育保险经办机构填报《黄石市城镇职工生育津贴、护理津贴支付审批表》,并提交下列材料:

  1.《黄石市城镇职工生育保险待遇资格认定表》;

  2.身份证复印件;

  3.定点医疗机构出具的职工生育、实施计划生育手术的医学证明或出院小结、门诊病历;

  4.申报男职工护理津贴的,还需提供生育服务证(准生证)、结婚证、出生医学证明、情况说明。

  (三)生育参保职工因急诊、急救、转外及异地居住发生的合规医疗费用,在出院后三个月内,由所属单位向生育保险经办机构填报《黄石市城镇职工生育医疗费用申报审核表》,并提交下列材料:

  1.《黄石市城镇职工生育保险待遇资格认定表》;

  2.身份证复印件;

  3.原始发票、费用清单、出院小结、长期(临时)医嘱。

  生育保险经办机构对符合条件的生育各项津贴、医疗费用申报情况进行审核,自受理之日起30个工作日内完成待遇支付。参保职工的各项生育津贴由生育保险经办机构直接向职工所属单位支付,参保单位凭本单位税务收据领取相关待遇。