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来宾市城镇居民基本医疗保险待遇

栏目:来宾社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

来宾市城镇居民基本医疗保险待遇根据《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》

  根据《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》:

  第二十条

  基本医疗保险基金的使用。统筹基金和个人账户实行分开核算管理、互不挤占的方式运行。个人账户主要支付门诊医疗费用;统筹基金主要支付符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊特殊慢性病的门诊医疗费用。

  第二十一条

  基本医疗保险支付范围。基本医疗保险支付范围,按照《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围确定,超出规定范围的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

  第二十二条

  享受基本医疗保险待遇的条件。

  (一)用人单位和个人参加基本医疗保险,按时足额缴纳基本医疗保险费后,从次月1日起享受基本医疗保险待遇。

  (二)因欠缴基本医疗保险费停止享受基本医疗保险待遇的用人单位和个人,在足额补缴基本医疗保险费(含滞纳金)后,从次月1日起享受基本医疗保险待遇。

  (三)新设立的用人单位初次参保,当月足额缴纳基本医疗保险费的,从次月1日起享受基本医疗保险待遇。

  (四)初次参保或参保后停保超过90天再续保的灵活就业人员、与用人单位终止劳动关系中断缴费90天以上的参保人员,享受基本医疗保险待遇实行90天等待期,从缴费之日起90天后享受基本医疗保险待遇。

  (五)参保人员参加城镇职工基本医疗保险,凡男性年满60周岁并且连续缴费年数满30年、女性年满55周岁并且连续缴费年数满25年,其中2010年12月31日前参加本市城镇职工基本医疗保险的在本市实际连续缴费年数满8年,2011年1月1日以后新参加本市城镇职工基本医疗保险或移入本市,在本市实际连续缴费年数满15年的参保人员(实际缴费年限不足15年的,按15年一次性补足缴纳),可停止缴纳基本医疗保险费并终身享受基本医疗保险待遇。具体实施办法另行制定。

  (六)没有参加基本医疗保险、参加基本医疗保险但未履行缴费义务、参加基本医疗保险后停保和违反基本医疗保险规定受到处罚的用人单位和个人,不得享受基本医疗保险待遇。

  第二十三条

  门诊医疗待遇。参保职工在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合基本医疗保险规定的药品费、诊疗费、医用材料费,从个人账户中支付,超支自理。经审批享受门诊特殊慢性病医疗待遇的,个人账户用完后,由个人先支付一定金额(不含自费和先支付费用)费用(门诊起付标准)。起付定额标准为600元,支付门诊起付定额后再按基本医疗保险相关规定由统筹基金支付。门诊特殊慢性病管理办法另行制定。

  第二十四条

  重病人群。

  (一)重病病种:凡患有急性心肌梗塞、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、再生障碍性贫血、心脏瓣膜病、急性脑血管病、急性出血坏死型胰腺炎、暴发性肝功能衰竭、白血病、各种恶性肿瘤、肝硬化失代偿期发生并发症者、糖尿病酮症酸中毒、骨髓增生性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化)、难治性肾病综合症、颅内良性肿瘤、系统性红斑狼疮、肾脏移植、器官移植后排异反应等疾病的参保人员(简称重病人群)。患有指定重病人群的参保人员办理了重病人群确认手续后,其在住院起付标准和个人支付比例上均给予适当照顾。

  确认后的重病待遇当年度有效,每年的1至2月进行年度审核。

  (二)确认程序及申报材料

  对符合规定病种的参保人员,由二级以上定点医疗机构专科医师填写《来宾市城镇职工医疗保险重病审批表》,科主任签字,医院医保办盖章,市、各县(市、区)医保中心确认并在医疗保险证加盖重病专用章。

  参保人员在办理审批手续时应提供医疗保险证、卡、医院疾病诊断证明书、相关辅助检查报告单及病史资料等。

  第二十五条

  住院医疗待遇

  参保人员在统筹地区定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用,按如下办法分担支付:

  (一)住院起付标准,即使用统筹基金前必须个人支付的医疗医疗费用额度(不含自费和先支付费用)。

  参保人员每次住院均设起付标准。按以下标准执行:

  人员类别

  三级医疗机构

  二级医疗机构

  一级医疗机构、

  社区卫生服务中心

  在职人员

  700元

  600元

  500元

  退休人员

  600元

  500元

  400元

  重病人群

  400元

  300元

  200元

  (二)参保人员患病住院连续住院跨年度的,到12月31日止为上一参保年段并出院结算医疗费用,需连续住院治疗的,重新办理住院手续,不收取新的年度起付标准。如新的年度再次住院的收取年度起付标准。办理家庭病床的参保人员需连续治疗的,进入新年度后,则按新的年度收取起付标准。

  (三)参保人员因患病住院,符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人分别按比例承担。具体分担比例为:

  人员类别

  三级医院

  二级医院

  一级医院(社区卫生服务站)

  统筹

  个人

  统筹

  个人

  统筹

  个人

  在职人员(住院)

  82%

  18%

  87%

  13%

  92%

  8%

  退休人员(住院)

  84%

  16%

  89%

  11%

  94%

  6%

  重病人群(住院)

  85%

  15%

  90%

  10%

  95%

  5%

  第二十六条

  参保人员使用乙类药品及医用材料(含特殊一次性医用材料),进行特殊检查和特殊治疗(以下简称特殊检治),费用支付标准为:

  (一)乙类药品

  按药品总额个人先支付5%(含增大自付比例药品),再按相关支付标准支付。

  (二)特殊检查和特殊治疗

  使用《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》中的甲类医疗服务项目、甲类医用材料(单价200元(含200元)以下),按基本医疗保险有关规定支付;使用其乙类医疗服务项目、乙类医用材料(单价200元以上、500元以下),由参保人员先自付10%后,再按基本医疗保险有关规定支付;使用其丙类医疗服务项目、丙类医用材料(单价500元以上),由参保人员先自付20%后,再按基本医保险有关规定支付。

  (三)因病情需要,经批准使用进口、中外合资医用材料,由个人先支付总费用的30%,余总费用的70%按相应的医用材料等级核定后再按基本医疗保险有关规定支付。

  (四)住院床位费支付标准。三级、二级、一级以下定点医疗机构支付标准分别为:25元∕床日、15元∕床日、10元∕床日。床位费低于支付标准的,按实际发生数支付,高于支付标准的部分由个人支付。

  第二十七条

  参保个人在基本医疗保险参保年度内,统筹基金最高支付限额为上年度来宾市统计公布在岗职工年平均工资的6倍。超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费,基本医疗统筹基金不予支付,进入大额医疗补助基金支付。

  第二十八条

  长期在外地工作或居住(六个月以上)的参保人员,可在当地选择1-3所医疗保险定点医疗机构就诊,报参保地医疗保险经办机构备案。在当地定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,凭相关材料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续,按统筹地区同类人员相关标准核报。

  第二十九条

  参保人员确因病情需转往非定点医疗机构治疗的,必须先由患者或家属提出申请,经二级以上定点医疗机构同意,报经医疗保险经办机构批准方可转院。转往自治区内非定点医疗机构就诊的,个人自付比例提高5%;转往自治区外非定点医疗机构就诊的,个人自付比例提高10%,未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构就诊的费用,统筹基金不予支付。具体的医疗管理办法另行制定。

  第三十条

  参保人员因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用,凭相关材料到参保地医疗保险经办机构按有关规定报销,其医疗费用个人自付比例按转统筹地区外诊治人员个人自付比例执行。

  门诊费报销:

  申请报销提供相应材料包括:医保本,医保卡,转院证明,病历复印件,【门诊发票、费用明细清单、疾病证明】(,加盖医院公章)

  住院费报销:

  医保本,医保卡,转院证明,【住院发票、费用明细清单、疾病证明、出院记录】(,加盖医院公章)

  附《来宾市城镇职工基本医疗门诊慢性病管理办法》

  来宾市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法

  第一条

  为保障患慢性病参保人员的医疗需求,减轻参保人员个人负担,提高基本医疗保障水平,规范医疗保险管理,根据《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》,制定本办法。

  第二条

  门诊慢性病是指经国家二级以上医疗机构确诊,治疗时间较长,治疗费用较高、门诊可基本满足治疗的一些疾病。

  第三条

  门诊慢性病人群个人账户用完后,个人支付使用门诊慢性病规定的药品、检查和治疗项目的费用累计达到600元后,由统筹基金按以下比例支付部分费用:三级医疗机构85%,二级医疗机构90%,一级医疗机构95%。

  第四条

  门诊慢性病确认程序

  (一)对符合门诊慢性病的参保人员,由二级以上定点医疗机构专科医师填写《来宾市城镇职工医疗保险门诊慢性病审批表》,科主任签字,医院医保办盖章,市、各县(市、区)医疗保险经办机构确认并在医疗保险证加盖门诊慢性病专用章。

  参保人员在办理审批手续时应提供医疗保险证、卡、医院疾病诊断证明书、相关辅助检查报告单及病史资料等。

  第五条

  各医疗保险经办机构对有疑问和罕见的病例,如门诊治疗时间较长、治疗费用较高,可按门诊慢性病确认程序申报,市人力资源和社会保障行政部门组织市医疗保险专家对参保人员相关疾病资料进行鉴定,经市社会医疗保险专家鉴定后按门诊慢性病享受相应待遇。

  第六条

  门诊慢性病种

  (一)各种恶性肿瘤;(二)冠心病 (有心肌梗塞和心绞痛史);(三)脑血管病;(四)慢性肾功能不全;(五)肾病综合征;(六)器官移植术后抗排异治疗;(七)高血压病 血压达140/90mmHg以上,有多次门诊记录并合并以下病变之一:1、高血压脑病或脑溢血、脑梗塞;2、高血压性心脏病、冠心病、心力衰竭之一;3、肾功能衰竭(尿毒症);4、眼底出血或渗血、视乳头水肿;5、合并糖尿病;(八)心脏瓣膜病;(九)心肌病;(十)糖尿病;(十一)慢性肺原性心脏病;(十二)慢性阻塞性肺病;(十三)帕金森氏病;(十四)甲状腺功能亢进;(十五)系统性红斑狼疮;(十六)再生障碍性贫血;(十七)特发性血小板减少性紫癜(免疫性血小板减少症);(十八)肝硬化;(十九)病毒性肝炎;(二十)地中海贫血;(二十一)肺结核;(二十二)银屑病;(二十三)白癜风;(二十四)癫痫;(二十五)精神疾病。

  第七条

  确认后的门诊慢性病待遇当年度有效,每年1月至2月进行年度审核。

  第八条

  门诊慢性病诊断标准和用药诊疗范围严格按《门诊慢性病名称和诊断标准及用药诊疗范围》规定执行。

  第九条

  患门诊慢性病的参保人员,凭《来宾市城镇职工基本医疗保险医疗证》、IC卡到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应坚持因病施治的原则接待门诊慢性病患者,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,并将诊治及用药的情况详细纪录在门诊病历上,每日药品处方不得超过15天量;用药要与确认的病种相符,与核定疾病无关的门诊费用统筹基金不予支付。

  第十条

  门诊慢性病人群个人账户用完后,只限定在定点医疗机构就诊,不得在零售药店刷卡购药。

  第十一条

  参加住院医疗保险的参保人员不享受门诊慢性病待遇。