2015云南省正确使用职工基本医保基金政策解读。合理使用医保基金杜绝基金欺诈行为

　　――关于正确使用城镇职工基本医疗保险基金的政策解读

　　医疗保险基金是老百姓的救命钱，基金的安全性、可持续性和使用绩效直接关系每一位参保人员切身利益。职工医保制度从2001年全面实施以来，参保人员逐步增加，基金规模日益扩大，各项政策制度日益完善，待遇水平有大幅提高。但是，在职工医保基金使用方面也出现了一些违规甚至违法的情况不容忽视，突出表现在三个方面：一是部分医疗机构与参保人员勾结，伪造住院医疗费用信息，骗取统筹基金；二是在参保人员住院期间，医疗机构要求患者在院外或门诊购买药品、耗材等，导致该报销的费用未报销，增加个人负担；三是个人账户（医保卡）使用方面，定点药店和参保人员合谋，使用医保卡违规购物、套现。这些情况违反了国家、省医疗保险政策规定，有的甚至违反了《社会保险法》，不仅造成医保基金的损失，导致相关人员待遇受损，更是侵害了全体参保人员的利益。

　　为了保证基金的安全，保障全体参保人员正当的医保待遇，我们对职工医保基金的正确使用作如下介绍。

　　一、职工医保基金的分类和使用范围

　　职工医保基金由用人单位和个人共同缴费形成，包括统筹基金和个人账户基金。其中单位缴费形成统筹基金，主要用于参保人员住院和门诊重大疾病医疗费用的报销。个人账户基金由个人缴费和单位缴费按比例划入组成，主要用于定点医疗机构门诊医疗费用支付和定点药店购买药品等费用支付。

　　（一）统筹基金支付范围

　　1、住院费用。住院费用中符合国家和省规定的三个目录（药品目录、诊疗服务项目和服务设置标准）范围内的医疗费用，在起付标准和最高支付限额内，按照不同级别医疗机构的报销比例由统筹基金支付，个人住院只需支付应由自己承担的医疗费用，其余由医保中心和医院进行结算。

　　职工医疗保险基金实行州市级统筹管理。具体起付标准、最高支付限额和报销比例由各州市自行制定，略有不同。

　　备注：省本级基本医疗保险最高支付限额8万元用完后，自动进入大病补充医疗保险支付，住院报销比例统一提高到90%，最高可再报销25万元。