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梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法

栏目:梧州社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法 为加快推进城镇基本医疗保险(即:城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险)制度建设,进一步完善我市基本医疗保障体系,逐步提高城镇基本医疗保障水平

  第一章 总则

  第一条 为加快推进城镇基本医疗保险(即:城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险)制度建设,进一步完善我市基本医疗保障体系,逐步提高城镇基本医疗保障水平,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》(桂政发〔2007〕37号)、《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《中共广西壮族自治区委员会广西壮族自治区人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(桂发〔2009〕29号)、《广西壮族自治区人民政府关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》(桂政发〔2010〕30号)精神,结合我市实际,制定本实施办法。

  第二条 梧州市城镇职工基本医疗保险、职工大额医疗保险和城镇居民基本医疗保险、居民大额医疗保险实行市级统筹。市本级及苍梧、岑溪、藤县、蒙山三县一市行政区域内的城镇职工基本医疗保险、职工大额医疗保险和城镇居民基本医疗保险、居民大额医疗保险按照本办法执行。

  第二章 基本医疗保险管理机构及职责

  第三条 梧州市人力资源和社会保障行政部门为梧州市基本医疗保险行政管理部门,负责对全市基本医疗保险工作实施行政监督和管理,其主要职责是:

  (一)贯彻落实基本医疗保险的有关政策,制定本市基本医疗保险的具体规定,并根据社会经济发展和基本医疗保险基金的收支情况,对基本医疗保险费的缴费标准、征缴比例、个人账户划入比例、医疗保险的待遇标准等提出调整意见。

  (二)根据国家、自治区的规定,会同卫生、财政、物价等相关部门制定本市基本医疗保险服务范围、服务项目标准、服务设施标准和医疗费用结算办法。

  (三)对本市医疗机构、零售药店进行基本医疗保险定点资格审定;监督检查定点医疗机构、定点零售药店以及用人单位和参保人员执行医疗保险规定的情况,依法查处各种违反基本医疗保险规定的行为。

  (四)对本市基本医疗保险经办机构和基本医疗保险工作实施行政管理和监督。

  (五)协调基本医疗保险工作中各部门关系,调解基本医疗保险事务中的有关纠纷。

  第四条 发展改革部门负责将城镇基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划,研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法,并根据发展需要安排城镇基本医疗保险专项建设经费。

  第五条 财政部门负责制定城镇居民参加基本医疗保险财政补助政策,积极主动做好财政补助的安排、拨付;对医疗保险基金实行监督管理,做好资金的保障工作。

  第六条 审计部门负责定期审计基本医疗保险基金的收支情况。

  第七条 编制部门负责做好城镇基本医疗保险经办机构人员编制配备工作。

  第八条 卫生部门要深化医疗卫生体制改革,合理布局城镇社区卫生服务机构,加大社区卫生服务机构建设,加强医疗服务监管,规范医疗服务行为,不断提高医疗服务质量和服务水平,为参保人员提供优质价廉的服务。

  第九条 食品药品监督管理部门要深化药品流通体制改革,为参保人员提供优质价廉的药品。

  第十条 教育部门负责组织大中专院校、职业学校、技工学校和中小学等全日制在校学生,以及幼儿园在园儿童参加城镇居民基本医疗保险工作。

  第十一条 民政部门负责做好城镇低保对象、低收入家庭等困难居民的认定工作,并提供相关资料,同时做好城镇特困群体医疗救助工作。

  第十二条 残疾人联合会负责重度残疾人员的认定,并协助提供相关资料。

  第十三条 县(市、区)政府负责协调本辖区基本医疗保险事务相关工作。

  第十四条 县(市)人力资源和社会保障行政部门负责对本县(市)基本医疗保险工作实施行政监督和管理,其主要职责是:

  (一)贯彻落实基本医疗保险的有关政策

  (二)配合市人力资源和社会保障行政部门对本县(市)医疗机构、零售药店进行基本医疗保险定点资格审定

  (三)监督、检查本县(市)定点医疗机构、定点零售药店以及用人单位和

  参保人员执行基本医疗保险规定的情况,配合市人力资源和社会保障行政部门依

  法查处各种违反基本医疗保险规定的行为

  (四)配合市人力资源和社会保障行政部门对本县(市)基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督

  (五)协调本县(市)基本医疗保险工作中各部门关系,调解基本医疗保险事务中的有关纠纷。

  第十五条 梧州市人力资源和社会保障行政部门所属的梧州市职工基本医疗保险管理所(下称市医保管理所)为梧州市基本医疗保险经办机构,负责统一承办和管理全市基本医疗保险业务经办工作,其主要职责是:

  (一)负责办理市本级所辖用人单位和参保人员的基本医疗保险业务。

  (二)负责市本级所辖用人单位和参保人员基本医疗保险费的征收。

  (三)负责全市基本医疗保险基金的筹集、管理、支付及稽核。

  (四)负责编制全市医疗保险基金预决算草案,按时上报医疗保险的各类财务、统计报表。

  (五)负责与定点医疗机构、零售药店签订基本医疗保险服务协议,根据协议对定点医疗机构、零售药店执行基本医疗保险有关规定,会同有关部门对定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及服务质量进行监督检查。

  (六)负责审核支付全市基本医疗保险待遇,检查审核定点医疗机构、零售药店基本医疗保险费用使用情况,对实施基本医疗保险工作给予指导和管理。

  (七)协调参保人员与定点医疗机构、零售药店有关基本医疗保险业务的纠纷。

  (八)根据本市经济发展水平及费用支出情况,向上级部门提供相关政策调整的依据及建议,提出改进和完善基本医疗保险工作的意见和建议。

  (九)指导、监督县(市)基本医疗保险经办机构的业务工作。

  (十)做好相应的各项配套服务工作。

  (十一)负责大额医疗保险费的筹集、管理和支付。

  (十二)经办市本级公务员医疗补助保险费的收入管理和支付。

  (十三)负责市本级老红军、离休人员和一至六级伤残军人的医疗管理及医疗费用统筹费的收入、支付管理。

  (十四)法律、法规规定由其履行的其他职责。

  第十六条 县(市)基本医疗保险经办机构负责具体承办本县(市)基本医疗保险业务经办工作,其主要职责是:

  (一)负责办理本县(市)所辖用人单位和参保人员的基本医疗保险业务。

  (二)负责本县(市)所辖用人单位和参保人员基本医疗保险费、大额医疗保险费的征收。

  (三)配合市医保管理所编制基本医疗保险基金预决算,按规定填报基本医疗保险财务、统计报表。

  (四)配合市医保管理所与本县(市)定点医疗机构、零售药店签订基本医疗保险服务协议,根据协议对定点医疗机构、零售药店执行基本医疗保险有关规定的情况进行检查监督和对实施基本医疗保险工作给予指导和管理。

  (五)配合市医保管理所受理本县(市)用人单位和参保人员的基本医疗保险待遇申请并进行审核支付,检查和审核本县(市)定点医疗机构、零售药店基本医疗保险基金使用情况。

  (六)协调参保人员与定点医疗机构、零售药店有关基本医疗保险业务的纠纷。

  (七)提出改进和完善基本医疗保险工作的意见和建议。

  (八)做好相应的各项配套服务工作。

  (九)法律、法规规定由其履行的其他职责。

  第十七条 城区人力资源和社会保障机构负责配合市基本医疗保险业务工作的开展,其主要职责是:配合宣传动员、执行基本医疗保险政策,协助市医保管理所管理本城区基本医疗保险事务。

  第十八条 用人单位应成立职工基本医疗保险管理机构,配备专(兼)职工作人员,其主要职责是:

  (一)宣传、执行基本医疗保险政策。

  (二)如实申报本单位职工的基本医疗保险缴费基数,填报本单位基本医疗保险的有关报表,及时足额缴纳医疗保险费。

  (三)定期向本单位职工公布单位基本医疗保险缴费情况。

  (四)按月及时申报本单位人员增减变动情况并办理基本医疗保险相关手续。

  (五)对本单位职工的基本医疗保险事务进行管理,及时准确传达和执行相关文件精神。

  第十九条 定点医疗机构、定点零售药店应设基本医疗保险管理办公室,配备专(兼)职工作人员。其主要职责是:

  (一)宣传、执行基本医疗保险政策。

  (二)负责管理本单位基本医疗保险具体工作,制定并落实管理措施。

  (三)监督、检查本单位执行基本医疗保险政策、规定、制度的情况。

  (四)接受基本医疗保险行政管理部门及经办机构的指导、监督和检查。

  (五)受基本医疗保险经办机构委托,在权限范围内审批特殊检查、特殊治疗、特殊材料及用药项目。

  (六)向基本医疗保险经办机构定期报送医疗保险的有关报表。

  第二十条 市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生部门组织成立本市基本医疗保险专家组,负责对基本医疗保险事务中重要事项的协调和有关争议的鉴定。医疗保险专家组成员由市人力资源和社会保障行政部门、卫生部门、定点医疗机构的有关领导和专家组成。

  第二十一条 为确保城镇基本医疗保险工作顺利实施,市医保管理所、县(市)基本医疗保险经办机构(下称经办机构)所需的人员经费、公用经费,分别列入同级财政预算。

  县(市、区)人力资源和社会保障行政部门、劳动保障服务中心、街道(乡镇)劳动保障事务所、社区劳动保障服务站开展城镇基本医疗保险所需办公等相关经费,由县(市、区)政府列入同级财政预算。