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赤峰市基本医疗保险住院及异地就医管理办法

栏目:赤峰社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

赤峰市基本医疗保险住院及异地就医管理办法 为规范参保人员本地住院和异地就医行为,根据《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》(赤政发〔2000〕13号)和《赤峰市居民基本医疗保险办法》赤政办发〔2016〕53号)

  为规范参保人员本地住院和异地就医行为,根据《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》(赤政发〔2000〕13号)和《赤峰市居民基本医疗保险办法》赤政办发〔2016〕53号),制定本办法。

  参保人员持社会保障卡或居民身份证就医,就医时要遵守协议医疗机构的各项规章制度和基本医疗保险管理的有关规定。

  参保人员因病情并根据临床路径确需住院治疗的,由经治医生出具相关手续,刷卡住院的须填写《职工(居民)医保住院资格确认表》(表样附后),经协议医疗机构医保办审核备案后方可住院。因特殊原因不能刷卡住院的,须填写《职工(居民)医保住院备案表》(表样附后),并由患者家属在3日内到参保地医疗保险经办机构备案。

  参保人员因急诊急救在非协议医疗机构住院治疗,必须在入院3日内告知参保地医疗保险经办机构,发生在异地急诊急救的住院医疗费用,按异地转院标准支付。

  参保人员异地转院的,应坚持逐级转诊的原则,并符合以下条件:

  本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;

  经本市最高级别的协议综合医疗机构或专科医疗机构检查、专家会诊仍未确诊的疑难病症;

  异地接诊医院只限于北京、沈阳两地三级以上公 立医院,天津市肿瘤医院、天津市血液病医院、内蒙古自治区人民医院、内蒙古医科大学附属医院和内蒙古国际蒙医医院。

  需异地转院治疗的参保人员,应当由本市最高级别的综合(专科)协议医疗机构经治医生填写《赤峰市城镇职工(居民)基本医疗保险转外备案表》(表样附后),科主任或专家会诊同意,主管业务院长签字,医保办审核登记,报参保地医疗保险经办机构备案后,方可转院。备案后有效期为二个月,一次有效。应在住院3日内向参保地医疗保险经办机构电话备案,其所发生的住院医疗费用报销时个人先自负10%,剩余部分按参保地住院标准支付。

  参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、因需要驻外地工作一年以上的在职职工和随子女在异地居住的参保居民可以办理异地居住就医手续。办理时要填写《内蒙古赤峰市异地就医医疗机构选择登记表》,并提供社会保障卡原件和复印件、户籍证明原件和复印件,在职职工还需要提供单位证明。首次办理或变更时间为每年一月和七月,变更间隔时间最短为一年。

  已办理异地居住的医疗保险参保人员,在选定的医疗机构住院,应在住院3日内向参保地医疗保险经办机构电话备案,其所发生的住院医疗费按参保地住院标准支付。

  已办理异地居住的医疗保险参保人员,所患疾病在选定的医疗机构不能确诊或不能进行有效治疗的,可由选定的医疗机构相关科室出具证明,主管院长签批同意后,转往上级医疗机构进行治疗,其所发生的住院医疗费按异地转院标准支付。

  享受待遇期间,原户籍不在本地区的在校学生,在国家规定的寒、暑假期间,在原户籍所属地医疗机构发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金按异地转院标准支付,其异地就医实行事后审核的管理方式。结算住院医疗费用时,应提供加盖学校公章的寒、暑假开始和结束时间证明、原户籍复印件等资料。

  灵活就业人员或居民医疗保险参保人员因外出务工,在务工地二级以上公立医疗机构住院,应在住院3日内向参保地医疗保险经办机构电话备案,发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金按异地转院标准支付,结算住院医疗费用时,应提供务工地区相应期间的《暂住证》。不进行电话备案的,发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

  在赤峰市行政区域内住院前2天,外转住院前5天发生的与本次住院疾病有关的门诊检查费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,按同类人员基本医疗保险统筹基金最低支付比例支付。

  住院期间使用药品目录以外药品的,医务人员要告知患者费用自付。严禁开据大处方和超范围检查,一次处方不超7日量。出院时原则上不允许带药,确需带药的,急性病不超过3天量,慢性病不超过5天量。

  参保人员违反规定未经就医协议医疗机构同意及医疗保险经办机构备案而自行转院的,一切费用医疗保险基金不予支付。

  本办法自2017年1月1日起施行