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濮阳市城乡居民基本医疗保险 门诊重症慢性病管理办法

栏目:濮阳社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-21

濮阳市城乡居民基本医疗保险 门诊重症慢性病管理办法根据《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》(豫人社医疗〔2016〕15号)

  第一条 根据《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》(豫人社医疗〔2016〕15号)和《濮阳市人民政府办公室关于印发<濮阳市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)>的通知》(濮政办〔2016〕194号)有关规定,制定本办法。

  第二条 门诊重症慢性病是短期内无法治愈、需长期或终身在门诊治疗、医疗费用较高、纳入城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)住院统筹基金支付范围的疾病。

  第三条 门诊重症慢性病保障制度实行病种准入、定点医疗、限额管理。其鉴定条件、标准、费用支付范围、用药品种范围、定额标准详见附件。

  第四条 参加濮阳市城乡居民医保的人员(以下简称参保居民)患下列疾病的门诊医疗费用,应纳入城乡居民医保住院统筹基金支付范围:

  (一)恶性肿瘤(病人放、化疗和支持用药)。

  (二)器官、骨髓移植后(使用必须的抗排斥药品)。

  (三)重性精神病(病人药物维持治疗)。

  (四)心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后。

  (五)系统性红斑狼疮。

  (六)帕金森。

  (七)肝硬化失代偿期。

  (八)强直性脊柱炎。

  第五条 患门诊重症慢性病的参保居民,可向参保地城乡居民医保行政管理部门提出鉴定申请, 只能申请一个病种,已享受重特大疾病门诊病种的不能申请,并按规定提供社会保障卡、住院病历、检查报告单、定点医疗机构诊断证明等资料。

  第六条 城乡居民医保行政管理部门定期组织医疗专家对提出申请的参保居民进行门诊重症慢性病鉴定,符合条件的,发放《门诊重症慢性病就医证》。

  门诊重症慢性病每年集中鉴定两次。全市统一的申报时间为每年4月1日至30日、9月1日至30日。

  第七条 患下列特殊门诊重症慢性病的参保居民,可随时提出鉴定申请,参保地城乡居民医保行政管理部门应在5个工作日内完成资料审核,符合条件的,即时发放《门诊重症慢性病就医证》,即时享受相关待遇:

  (一)恶性肿瘤(病人放、化疗和支持用药)。

  (二)器官、骨髓移植后(使用必须的抗排斥药品)。

  (三)重性精神病(病人药物维持治疗)。

  (四)心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后。

  第八条 门诊重症慢性病就医证有效期为三年,参保居民应于有效期满前、每年规定的申报时间内,向参保地城乡居民医保行政管理部门提出复审申请,提供相关资料。复审通过后,可继续享受相关待遇。

  第九条 参保居民可根据本人病情需要,本着就近方便的原则,自主选择一家定点医疗机构,凭社会保障卡、门诊重症慢性病就医证等在门诊就医,即时结算医疗费用。长期异地居住、外出务工的参保居民,现居住地暂不具备即时联网结算条件的,可在当地选择一家定点医疗机构,按规定备案后,定期到参保地城乡居民医保经办机构结算门诊医疗费用。

  第十条 定点医疗机构要为参保居民建立门诊重症慢性病病历档案,完整记录其病情变化及诊治情况。相关处方、检查化验报告等资料要归类存档,以备核查。

  第十一条 门诊重症慢性病实行责任医保医师管理。每个病种的责任医保医师经定点医疗机构推荐,医疗保险经办机构确认后向社会公布。非责任医保医师接诊,发生的医疗费用城乡居民医疗保险基金不予支付。

  第十二条 责任医保医师要根据参保居民鉴定的病种和病情,合理用药、合理检查、合理治疗。每次开药量最长不超过30天量或一个最小包装量,不得滥用辅助药物。

  第十三条 门诊重症慢性病医疗费用实行按服务项目审核、按病种月(年)度限额结算,超出限额的费用城乡居民医保统筹基金不再支付。参保居民在各级定点疗机构发生的门诊重症慢性病医疗费用,不设起付线,城乡居民医保统筹基金报销比例为65%。

  第十四条 参保居民在定点医疗机构发生的门诊医疗费用,属个人负担部分由参保居民个人与定点医疗机构直接结算,属统筹基金支付部分由城乡居民医保经办机构按照服务协议与定点医疗机构直接结算。

  第十五条 参保居民在非本人选择的定点医疗机构和非因鉴定病种发生的门诊医疗费用,由个人自付。

  第十六条 参保居民死亡或医保关系转移到统筹地区以外的,自动取消相关待遇;中断缴费的,中断年度不再享受相关待遇。

  第十七条 门诊重症慢性病实行待遇资格认证制度,一般一年一认证。已取得门诊重症慢性病资格的城乡居民,按照参保地城乡居民医保行政管理部门要求进行资格认证。

  第十八条 本办法自2017年1月1日起实施。本办法实施前已通过鉴定并享受相关待遇的原新型农村合作医疗和城镇居民参保人员,其病种不在本办法和河南省城乡居民重特大疾病医疗保障门诊病种范围内的,按照原就医管理办法继续保留原病种名称及月(年)度限额,并自2017年1月1日起执行本办法规定的报销比例。