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许昌市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法

栏目:许昌社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-21

许昌市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度,减轻参保居民的门诊医疗费用负担,逐步提高居民基本医疗保障水平,根据河南省人社厅、财政厅、卫生厅

  第一条 为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度,减轻参保居民的门诊医疗费用负担,逐步提高居民基本医疗保障水平,根据河南省人社厅、财政厅、卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(豫人社医疗[2010]11号)精神及《许昌市人民政府关于印发许昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》,结合我市实际,制定本暂行办法。

  第二条 城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)门诊统筹应遵循以下原则:立足基本保障,从低水平起步,逐步减轻居民门诊医疗费用负担;实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力;主要依托社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构,方便群众就医,降低医疗成本。门诊统筹支付水平要与本市经济发展和医疗消费水平相适应,与本市居民医保筹资水平相适应。

  第三条 本办法适用于在我市行政区域内参加居民医保的人员。

  第四条 居民医保门诊统筹所需费用,不再筹资,纳入居民医保基金列支项目,单独列账管理。实行门诊统筹前的个人门诊账户余额仍按原有关规定使用,自实行门诊统筹后的医保年度起,不再划拨个人门诊账户。

  第五条 参保居民凭医保卡和身份证(未成年人无身份证者凭医保证或户口本)在定点医疗机构门诊就医,定点医疗机构接诊医生要认真核实参保人员身份,及时录入就医信息。每次处方量口服药不超过7天,中草药不超过5剂,静脉输液不超过3天。

  第六条 参保居民发生的符合居民医保规定的下列门诊费用,居民医保门诊统筹基金按规定给予支付:

  (一) 符合基本医疗保险支付范围的药品;

  (二) 门诊注射费、输液费。

  第七条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用(乙类药品、特检特治的自付部分及自费药品、自费诊疗项目除外),起付标准以下的由个人支付,起付标准以上最高支付限额以下的,由居民医保基金和参保居民个人按比例承担。一个医保年度内门诊起付标准为50元,日最高支付限额为20元,门诊统筹基金累计最高支付限额为130元,只限当年使用,不结转到下年,门诊统筹基金支付比例:一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)为30%;二级定点医疗机构为25%;三级定点医疗机构为20%。

  第八条 参保居民在定点医疗机构所发生的门诊医疗费用,属个人负担部分由个人与医疗机构直接结算,属统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。

  第九条 定点医疗机构应按月将参保人员在本医疗机构发生的门诊统筹医疗费用结算资料汇总后,报医疗保险经办机构审核结算。

  第十条 参加居民医保的在校大学生应到本校指定的定点医疗机构门诊就医。医疗保险经办机构按照参保学生每人每年40元的标准,从居民医保基金中拨付给学校包干使用,当年有结余的,学校可结转下年继续使用。大学生门诊费用支出超出全年定额包干费用总额的,超出部分由学校负责解决。大学生门诊医疗统筹资金要按照有关规定严格管理、规范审核、单独核算、专款专用,不得挪作他用。具体办法由各大专院校根据《关于高校大学生参加城镇居民基本医疗保险门诊医疗费统筹的意见》(豫人社[2009]388号)规定另行制定。

  第十一条 参保居民已享受门诊规定病种医疗待遇的,不再享受该病种门诊统筹待遇;在非定点医疗机构或统筹区外医疗机构就医发生的门诊医疗费用,居民医保基金不予支付。

  第十二条 在一个自然年度内居民医保基金支付普通门诊费用与住院、门诊规定病种和生育住院的医疗费用合计金额,不超过年度最高支付限额。

  第十三条 人社、财政、审计部门要加强对基金支出的监督指导,医疗保险经办机构负责对普通门诊定点医疗机构的日常监管,确保基金的安全运行。

  第十四条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金或定点医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成基金损失的,由人力资源和社会保障部门追回所发生的费用,对参保人员暂停其医疗保险待遇;对定点医疗机构按医疗保险规定进行处理。凡构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第十五条 市人力资源和社会保障部门可根据我市经济发展水平和居民医保基金运行状况,适时提出调整意见,报市人民政府批准后执行。

  第十六条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。

  第十七条 本办法自2011年1月1日起施行。