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遵义市基本医疗保险参保人员异地就医经办规程(试行)

栏目:遵义社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-21

遵义市基本医疗保险参保人员异地就医经办规程(试行)为进一步规范我市基本医疗保险异地就医管理,明确异地就医办理流程,推动全国异地就医医疗费用刷卡直接结算,根据《遵义市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险异地就医管理的通知》

  第一条 为进一步规范我市基本医疗保险异地就医管理,明确异地就医办理流程,推动全国异地就医医疗费用刷卡直接结算,根据《遵义市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险异地就医管理的通知》(遵市人社通〔2017〕152号)等文件要求,制定本规程。

  第二条 异地就医的定义和分类

  本规程异地就医是指到本统筹区域(即遵义市)外的医疗保险定点协议医疗机构住院就医,分为省内异地就医和跨省异地就医两类。在非定点协议医疗机构就医发生的医疗费用,医疗保险基金不予报销。

  第三条 参保人员的分类

  参保人员按居住地,划分为本地居住人员和异地居住人员,其中异地居住人员包含省内异地居住人员和省外异地居住人员。

  第四条 定点医院的界定

  我市定点医院包含本地联网结算的定点医疗机构以及三家省外定点医院,省外定点医院为第三军医大学大坪医院、第三军医大学新桥医院、西南医科大学附属中医医院。

  第五条 异地就医结算(报销)方式

  异地就医时,医疗费用的结算方式有两种:一是刷卡直接结算,二是人工审核报销。

  异地就医时,具备条件的应当刷卡直接结算,报销范围执行就医地基本医疗保险“三目录”(以下简称“执行就医地目录”),医保基金起付标准、报销比例、年度最高支付限额及其他特殊规定,执行遵义市基本医疗保险政策;各种原因未能刷卡直接结算的,实行人工审核报销,报销范围执行贵州省基本医疗保险“三目录”(以下简称“执行贵州省目录”),医保基金起付标准、报销比例、年度最高支付限额及其他特殊规定,执行遵义市基本医疗保险政策。

  第六条 省外定点医疗机构就医管理

  参保人员到我市省外定点医院就医的,须办理登记备案手续,无需转诊转院审批。

  (一)我市开通了异地联网结算的定点医院(医院名单见附件1),负责办理本医院就医病人的登记备案,并及时上传;

  (二)非医院就诊病人,可就近到开通了异地联网结算的定点医院办理登记备案,也可就近到市、县两级经办机构或致电市、县两级经办机构办理登记备案(市、县经办机构联系电话见附件2)。

  第七条 本地居住人员跨省异地就医管理

  本地居住人员跨省异地就医实行转诊转院审批制度。

  (一)我市具备转诊转院审批资质的医院(以下简称为“资质医院”)为遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院、遵义医学院附属口腔医院(限口腔疾病转诊)、遵义市第二人民医院(限妇科、儿科疾病转诊)、遵义市第三人民医院(限转上级中医医院)、第四人民医院(限艾滋病机会感染转诊)。

  口腔疾病转诊转院限遵义医学院附属口腔医院负责审批,艾滋病机会感染疾病转诊转院限第四人民医院负责审批,其他专科疾病转诊转院由专科医院或遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院负责审批。

  (二)转诊转院申请必须填写(选择)参保人信息、拟转往医院信息、转诊转院类型(提请审批、自愿转院)。转诊转院类型为“自愿转院”的,无需选择资质医院,否则,必须选择资质医院,并填写简要的病情说明。

  (三)资质医院办理事项

  1、办理本院就医病人转诊转院申请和审批。

  资质医院在办理本院就医病人的转诊转院申请时,若审批结论为“不同意”,资质医院需与病人(或家属)充分沟通,病人仍然坚持跨省异地就医的,医院须完善拟转往医院信息,然后打印包含审批结论的《遵义市基本医疗保险转诊转院申请审批登记表》(见附件3),及时上传审批结论,并由病人(或亲属)签字后留存。

  2、负责审批来自其他医院的转诊转院申请。

  资质医院在审批来自其他医院的转诊转院申请时,需充分了解病人病情,结合我市实际医疗技术水平在2个工作日内做出审批结论(同意或不同意),并及时将审批结论通知到申请医院(申请医院联系电话见附件1)。

  (四)其他县级及县级以上公立医院办理事项

  负责办理本医院的就医病人及本辖区参保人员的转诊转院申请。

  在办理转诊转院申请时,需选择资质医院,利用多种手段(如远程会诊、qq、微信、电话、“病情说明”等)及时将病人病情与资质医院沟通、介绍,并及时上传申请信息,同时利用专线电话通知资质医院(资质医院专线电话见附件1)。

  医院办理了转诊转院申请后,须打印《遵义市基本医疗保险转诊转院申请审批登记表》,并由病人(或亲属)签字后留存,同时告知参保人员下列情形的就医选择:

  同 意:①前去刷卡就医、直接结算,②放弃本次转诊转院,在省内就医;

  不同意:①可以前去刷卡就医,执行就医地目录、降低比例报销,②放弃本次转诊转院申请,在省内就医;

  未审批:①可以前去就医,是否能够刷卡结算及报销比例取决于资质医院的审批结论,②等待资质医院做出审批结论后再确定是否前去就医,③放弃本次转诊转院申请,在省内就医。

  医院在获取了资质医院的审批结论后,应当及时通知参保人员(或亲属),尊重参保人员的就医选择。

  (五)审批结论包括“同意、不同意、自愿转院、省外定点、作废”等多种情形,其中“同意”、“省外定点”按正常比例报销;“不同意”、“自愿转院”按政策规定,扣除起付线、全自费、乙类自付及各种超标自付后,职工、居民分别报销50%、35%,且产生个人自付费用不纳入公务员补充医疗保险的住院报销和年度报销、居民大病保险和居民重大疾病年度报销;提请审批的专科疾病不属于资质医院审批范围的,由资质医院“作废”后,发起申请的医院重新向资质医院申请。

  (六)同一参保人同一时段只能向一家资质医院提起转诊转院申请。审批同意后,应在30天内前往就医。出院结算后本次转院申请终止。

  第八条 省内异地居住人员就医管理

  (一)省内异地居住人员在省内异地就医时,无需登记备案、无需转诊转院审批,直接凭本人社会保障卡刷卡就医,按我市医疗保险政策正常结算报销。

  (二)省内异地居住人员跨省异地就医时,需凭居住地人力资源和社会保障行政部门确定的具有转诊转院资质的医疗机构或当地最高级别医院出具的转诊转院证明,办理登记备案手续,仅限转往开通了联网结算的跨省定点医疗机构。

  参保人员或亲属应在取得转诊转院证明后5个工作日内,通过传真、快递等方式,将本人社保卡(或身份证)复印件、转诊转院证明、拟转入医院名称等资料,传送到参保所属地社保经办机构(传真号、地址、邮编见附件2)进行备案登记。

  (三)未取得转诊转院证明,参保人员自行跨省异地就医的,医疗费用实行人工审核报销,执行贵州省目录;参保人员自愿跨省异地就医并通过电话联系等方式在参保地完善了登记备案手续的,可刷卡结算,执行就医地目录。

  未取得转诊转院证明而跨省异地就医的,按政策规定,扣除起付线、全自费、乙类自付及各种超标自付后,职工、居民分别报销50%、35%,且产生的个人自付费用不纳入公务员补充医疗保险的住院报销和年度报销、居民大病保险和居民重大疾病年度报销。

  第九条 省外异地居住人员就医管理

  (一)省外异地居住人员就医实行定点备案登记制度

  省外异地居住人员需在居住地选择2—4家定点医疗机构作为本人在居住地的首选就医医院(鼓励选择开通了联网结算的全国跨省定点医院),并填写《遵义市基本医疗保险参保人员跨省异地就医登记备案表》(附件4),提供参保本人签字的身份证复印件,报参保所属地经办机构备案登记。

  选择的定点医院用于标示居住地的行政区划和后续的就医管理,一个参保人最多可选择两个备案地。备案时,需登记到地市或省份,其中北京市、上海市、天津市、重庆市、海南省、西藏自治区只需备案到省(直辖市、自治区)。

  居住地区域发生变化的,参保人可重新填写《遵义市基本医疗保险参保人员跨省异地就医登记备案表》,报参保所属地经办机构登记备案后生效。

  (二)省外异地居住人员在备案地所有开通了联网结算的跨省定点医院均可刷卡直接结算,享受正常的医疗保险报销待遇。

  (三)在未联网结算的个人选择定点医院就医的,实行人工审核,按正常比例报销;在未联网结算的非个人选择定点医院就医的,实行人工审核,扣除起付线、全自费、乙类自付及各种超标自付后,职工、居民分别报销50%、35%,且产生个人自付费用不纳入公务员补充医疗保险的住院报销和年度报销、居民大病保险和居民重大疾病年度报销。

  (四)省外异地居住人员到备案地以外地区就医的,需凭备案地最高级别医院出具的转诊转院证明,办理转诊转院登记备案手续,仅限转往开通了联网结算的跨省定点医疗机构。

  参保人或亲属应在取得转诊转院证明后5个工作日内,通过传真、快递等方式,将本人社保卡(或身份证)复印件、转诊转院证明、拟转入医院名称等资料,传送到参保所属地社保经办机(传真号、地址、邮编见附件2)构进行备案登记,医疗费用刷卡直接结算,享受正常的医疗保险报销待遇。

  (五)未取得转诊转院证明,参保人员自行跨区域就医的,医疗费用实行人工审核报销,执行贵州省目录;参保人员自愿跨区域就医并通过电话联系等方式在参保地完善了登记备案手续的,可刷卡结算,执行就医地目录。

  未取得转诊转院证明而跨区域就医的,按政策规定,扣除起付线、全自费、乙类自付及各种超标自付后,职工、居民分别报销50%、35%,且产生个人自付费用不纳入公务员补充医疗保险的住院报销和年度报销、居民大病保险和居民重大疾病年度报销。

  第十条 急诊急救备案管理

  参保人员(含本地人员和异地人员)因急诊急救需要跨省或跨区域异地住院治疗的,需办理登记备案手续,享受正常的医疗保险报销待遇。

  (一)急诊急救住院后,需在入院后5个工作日内,通过传真、快递等方式将本人社保卡(或身份证)复印件、急诊急救病历、入院通知书、就诊医院名称等资料,传送到参保所属地社保经办机构(传真号、地址、邮编见附件2)进行备案登记。办理了登记备案手续后,可在全国联网结算的跨省定点医院刷卡结算,执行就医地目录;未能刷卡结算的,报销时执行贵州省目录。

  (二)不属于急诊急救住院治疗的,按自愿转诊转院规定处理。

  第十一条 跨年异地就医的报销办法及规定

  参保人员异地就医跨自然年度住院的,年度定额按出院日期的年份核算。

  第十二条 其他事项

  (一)自2017年10月1日起,办理了异地居住登记备案手续且居住地在上海的参保人员,在未联网结算的个人选择定点医院就医或在联网结算的定点医院就医未能刷卡结算的,发生的医疗费用可按原渠道在我市报销,也可在上海浦东新区医保中心报销,但只能选择一处报销。在上海浦东新区医保中心报销时,执行上海市基本医疗保险“三目录”和我市医疗保险政策。

  (二)省外定点医院自2017年10月1日起,并入全国联网结算平台运行,停用我市原有直连结算系统。

  (三)未取得社会保障卡的参保人员,应先在参保地社保经办机构完善社保卡关键信息(姓名、身份证号、照片、发卡银行等),尽早取得社会保障卡,为全国异地就医联网结算创造条件;取得了社保卡的,应及时在发卡银行激活,确保正常使用;社会保障卡遗失、损坏的,应及时到发卡银行进行挂失或申请补换卡。

  (四)全国可联网结算的跨省异地定点医疗机构名单,已由人力资源和社会保障部向社会公布,参保人员可以自行登录网址(http://si.12333.gov.cn)进行查询。

  第十三条 附则

  (一)本规程自2017年10月1日起实施。

  (二)本规程由遵义市社会保险事业局负责解释,联系电话0851-28662669。

  附件:1.遵义市开通跨省异地联网结算医院名单

  2.遵义市市、县两级经办机构名单

  3.《遵义市基本医疗保险转诊转院申请审批登记表》

  4.《遵义市基本医疗保险参保人员跨省异地就医

  登记备案表》