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医疗保险报销政策

　　医疗保险报销政策。医疗保险福利是按比例报销医疗费用，一般是就医后先自己垫付医疗费用，等拿到医疗单据后，再去申请报销。申领医疗报销后，大家会得到一张报销结算单，很多人看到报销结算单都一脸懵逼，看不懂上面的名词。下面，我们就来了解一下医疗保险政策，了解一下医疗报销相关名词是什么意思。
 

医疗保险报销政策

　　一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此各地医保报销的具体细节不尽相同。但是医保报销单上的一些专业词语是相同的。

　　比如：起付标准、自费药品、基本医疗之外费用等。今天就帮大家解析一下，结算单上各个费用名称，来帮助大家迅速读懂医保报销：

　　1、个人现金支付：患者需自己负担的金额。

　　2、医疗保险基金支付金额：医保基金支付的费用总额。包括:门诊大额支付、退休补充保险支付等支付方式。

　　3、起付线：起付标准以下费用。医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。

　　4、医疗保险范围内金额：本次医疗费用中属于医保报销范围内的金额。

　　5、累计医保范围内金额：截止本次费用结算时，本年度纳入医保报销范围内医疗费用的总额。

　　6、年度门诊大额基金累计支付：截止本次费用结算时，本年度内医保为参保人门诊累计支付费用的总额。

　　7、年度门诊大额余额：截止本次费用结算时，本年度内医保还能为参保人支付的金额。

　　8、个人支付、自费金额：指患者需负担的金额，由自付一、自付二、自费金额组成。

　　注：

　　1、自付一：指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额。包括:起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。

　　2、自付二：指标注为‘部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品，如果自费的比例为10%，则自己要承担10元。这就属于自付二。

　　3、自费:指标注为"全自付”的药品、检查费用总额，需患者自己支付。
 

 

医疗保险报销的前提条件

　　1.去定点医院

　　参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医

　　2.符合三个目录

　　使用“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施’范围内规定的药品、诊疗项目和设施，且符合限定支付范围规定

　　3.急诊情况

　　如发生急诊，本地或异地的定点医院均可以报销

　　医疗保险报销政策。上文对医疗保险报销起付线、自付线等名词做了解释，希望对大家有用。了解更多社保医疗保险政策知识，请关注我们网站。

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我医保卡里的钱到底能不能给亲人买药？

　　问：我医保卡里的钱可以给家人用吗?

　　答：如果您说的职工医保卡里的钱是指医保个人账户余额的话，这是可以的。参加了职工医保后，通过办理职工医保个人账户“家庭共济”，个人账户是可以授权给已参保的父母、配偶和子女使用的，比如用于支付合规医药费用中的个人自付部分等。

　　举个例子，李明的儿子李小明生病了，李小明就医购药需要个人负担100元。李明职工医保个人账户里还有余额，办理家庭共济后，李小明就可以使用李明职工医保个人账户里的钱支付这100元，这就是家庭共济。

　　问：如何办理“家庭共济”?

　　答：参保人(一般是共济人)可通过国家医保服务平台APP地方专区、当地医保部门微信公众号、官方网站等“职工医保个人账户家庭共济”功能模块，实现线上办理，具体途径由各统筹区医保部门向社会公开;操作智能设备困难的老年人等特殊群体，也可以在线下医保大厅办理。

　　问：只要是家庭成员就可以使用“家庭共济”吗?

　　答：不是。只有办理了职工医保个人账户家庭共济的家庭成员才能享受个人账户家庭共济政策。

　　如，李明的妈妈、儿子和岳父都参加了职工医保，而且个人账户都有余额。其中只有他的儿子跟李明办理了家庭共济，李明只能用儿子个人账户的余额进行费用的支付。妈妈的账户因为没有办理职工医保个人账户家庭共济不能用于共济支付。岳父不属于家庭共济成员的范畴，不能办理家庭共济。

　　职工医保参保人医保卡里的个人账户基金是可以给父母、配偶、子女使用的，但必须符合两个前提：一是您的父母、配偶、子女也参加了基本医保(包括职工医保和居民医保);二是您办理了职工医保个人账户家庭共济。同时需要注意：一是家庭共济成员不包含配偶的父母;二是被共济人不能享受共济人的医保报销待遇，即您可以把个人账户里的钱给您的父母使用，但是父母看病能报多少还是要依据他们所参加的医保制度来，参加职工医保的，享受职工医保的相应待遇;参加居民医保的，享受居民医保的相应待遇。

　　问：办理“家庭共济”后，就医购药应该使用谁的医保卡?

　　答：无论在任何情况下，就医购药都必须使用患者本人的医保卡。家庭共济政策“共济”的是职工医保参保人医保卡个人账户的钱，而非医保卡本身。

　　医保遵循的原则是“本人参保，本人享受待遇”。家庭共济后该原则不变，参保人依然用自己的医保卡看病就医，按规定享受本人的医保待遇。

　　通俗的理解，钱可以共济，卡不能共用。这样就可以减少很多误会。

　　问：不使用本人的医保卡就诊会有什么后果?

　　答：不使用本人医保卡进行挂号就医是“冒名就医”，轻则暂停医疗费用联网结算，重则构成违法犯罪。

　　所谓“冒名就医”就是以非法占有为目的冒用他人医保凭证，在定点医药机构挂号就医并享受医保结算待遇，以此骗取医保基金的行为。这里面的“他人”，指的是非参保人本人的其他任何人，就包括了未按要求办理“家庭共济”的家庭成员。

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条明确规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验”。第四十一条也明确指出，“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月;使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，造成医疗基金损失的，还应当处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”如涉及金额较大、情节严重，还会构成诈骗罪。

　　比如，《这种小忙不能帮，冒用他人医保卡会被处罚!》文中提到的小晴，她直接使用其表妹小兰的医保卡挂号就诊就属于冒名就医。再如，安徽徐某，使用他人医保卡在某医院就诊购药，并享受他人的门诊慢性病报销待遇，骗取医保统筹基金12万余元，并将药品二次销售获违法所得1.5万余元，最终被判处有期徒刑二年六个月，并处罚金五千元。徐某的行为不仅属于“冒名就医”，还构成了犯罪，法院根据《刑法》的相关规定对其做出判决。

　　问：家里的老人行动不便，子女可以帮他们代买药吗?

　　答：可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第二款明确规定：“因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。”

　　因此，在老人行动不便等特殊情况下，子女可以代为购药。但在购药时需要使用服药者本人的医保卡，并出示委托人和受托人的身份证明。

　　切记：职工医保的个人账户的钱可以共济，但任何人的医保卡都不能共用!